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Transparencia en la cobertura

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA) exige a los emisores obtener la certificación de un plan de salud como plan de salud calificado (Qualified Health Plan, QHP), hacer ciertas divulgaciones de la información de forma precisa y oportuna al Mercado de seguros médicos, a la Secretaría de HHS, al comisionado de seguro del estado y que esté disponible al público.

A continuación aparece un resumen de información relacionada con las políticas que pueden afectar tu plan de salud. Este documento intenta ser una guía. La guía aplica tanto para los productos QHP para individuos como para el Programa de opciones de salud para pequeños negocios facilitado por el gobierno Federal (Federally-facilitated Small Business Health Options Program, FF-SHOP) a menos que se indique lo contrario. Si existe un conflicto entre la guía y tu contrato, los términos y condiciones de su contrato prevalecerán. Si necesitas más información, consulta tu contrato o folleto de beneficios ("contrato").

Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

Los servicios fuera de la red son aquellos por parte de de médicos, hospitales y otros profesionales de la salud que no tienen un contrato con tu plan. Un profesional de la salud que no está dentro de la red de tu plan puede fijar un costo más alto por un servicio que aquellos profesionales que se encuentran dentro de la red de tu plan de salud. Dependiendo del profesional de la salud, el servicio podría costar más o no ser cubierto en absoluto por tu plan. El cobro de esta cantidad adicional es lo que se llama facturación de saldo. En casos como estos, serás responsable del pago de lo que tu plan no cubre. La facturación de saldo puede no aplicarse en servicios de urgencia recibidos en un establecimiento fuera de la red. 

Los servicios en los planes BlueOptions y BlueSelect están sujetos a la disposición de proveedor exclusivo o a la disposición de proveedor preferido.

Los servicios sujetos a la disposición de proveedor exclusivo deben ser proporcionados por un proveedor exclusivo, excepto en un caso de emergencia. El servicio no esterá cubierto si no visita un proveedor exclusivo y serás responsable del costo total del servicio.

Para servicios sujetos a una disposición de proveedor preferido puedes visitar un proveedor dentro de la red o un proveedor fuera de la red. Si visitas un proveedor fuera de la red podrás tener un costo compartido más alto. Además, nuestro pago se basará en la cantidad permitida y puede ser menor que el cargo. Habrá una facturación de saldo para los cargos que exceden la cantidad permitida. La facturación de saldo puede ser exonerada para servicios de emergencias recibidos en un establecimiento fuera de la red, o para servicios recibidos por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red.

BlueCare y myBlue son planes HMO. Esto significa que los servicios están cubiertos únicamente cuando se reciben por parte de un proveedor dentro de la red excepto en un caso de emergencia. Si recibes servicios por parte de un proveedor fuera de la red serás responsable por el costo total del servicio excepto en un caso de emergencia. Si estás inscrito en un plan myBlue también debes recibir todos los servicios de tu médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) o recibir un referido de tu PCP para ver otro proveedor. Si no tienes un referido, podrías ser responsable por el costo completo del servicio.

Independientemente del plan que tengas, debes comprobar siempre si tu proveedor está en la red antes de recibir servicios y averiguar si el servicio estará cubierto y cuanto tendrás que pagar.

Revisa el directorio de proveedores para verificar para ver si un proveedor está dentro de la red.

Aprenda más acerca de cómo está protegido de la facturación del saldo y de las facturas médicas inesperadas.

Presentación de reclamaciones del afiliado

Los proveedores dentro de la red han acordado presentar las reclamaciones directamente con nosotros. Si por alguna razón un proveedor no presenta una reclamación como en el caso de un proveedor fuera de la red, es tu responsabilidad presentar la reclamación. Debemos recibir una reclamación luego de los servicios dentro de 90 días de la fecha en que se prestaron los servicios de atención de salud, o, si no fue razonablemente posible el enviar la reclamación dentro de estos 90 días, se debe enviar lo antes posible. En cualquier situación, ninguna reclamación luego de los servicios será considerada para pago si no la recibimos a la dirección indicada en su tarjeta de identificación de miembro dentro de un año de la fecha en que se prestó el servicio, a menos que usted esté legalmente incapacitado.

Necesitaremos una factura detallada o cuenta del proveedor con la siguiente información para procesar tu reclamación:

  1. fecha del servicio;
  2. una descripción del servicio, incluidos todos los códigos;
  3. cantidad cobrada;
  4. el diagnóstico, incluidos los códigos de diagnóstico;
  5. el nombre y la dirección del proveedor;
  6. el nombre de la persona que recibió el servicio; y
  7. el nombre del titular del contrato y número del contrato tal como aparecen en la Tarjeta de identificación.

Si visitas una farmacia fuera de la red por servicios de emergencia o cuando haya sido autorizada por nosotros, quizás sea necesario pagar el costo total de la medicina al momento de la compra. Para obtener el reembolso, debes enviar un recibo de pago detallado.

Para encontrar el formulario de reclamación haz clic aquí y envíalo a la dirección indicada en el formulario. Si tienes alguna pregunta con relación a los formularios llama al Departamento de atención al cliente al número de teléfono que se encuentra en el reverso de tu tarjeta o al 1-800-352-2583. Envía tu reclamación a la siguiente dirección:

Reclamaciones por gastos médicos:
Florida Blue
P.O. Box 1798
Jacksonville, FL 32231-0014

Todas las demás reclamaciones de farmacia:
Prime Therapeutics, LLC
P.O. Box 25136
Lehigh Valley, PA 18002-5136

Períodos de gracia y pólizas con reclamaciones pendientes durante el período de gracia

Si estás inscrito en un QHP individual y no pagas tu prima en la fecha de vencimiento o antes de que venza, tienes derecho a un período de gracia. La duración del Periodo de gracia depende de si estás recibiendo o no un crédito fiscal anticipado para la prima (Advanced Payments of the Premium Tax Credit, APTC) como determina el Mercado de seguros médicos.

Si recibes un APTC tu periodo de gracia es de tres meses, siempre y cuando hayas pagado al menos la prima de un mes completo. Durante el primer mes del período de gracia se pagarán las reclamaciones. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia las reclamaciones recibidas estarán en trámite. Cuando una reclamación está pendiente, significa que no se efectuará ningún pago al proveedor hasta que realices el pago retrasado de tu prima en su totalidad.

Si no recibiste un APTC, tu período de gracia es de 31 días. Si no recibimos el pago de la prima antes de que termine el período de gracia, tu cobertura será terminada desde la fecha de vencimiento de la prima. Cualquier servicio recibido durante el periodo de gracia será denegado y serás responsable de pagar a los médicos y otros proveedores directamente por los servicios que recibiste.

Denegaciones retroactivas

Llevamos a cabo revisiones y auditorías para asegurarnos que las reclamaciones se paguen correctamente. Si una reclamación se paga incorrectamente y no está relacionada con fraude, podemos denegar retroactivamente o ajustar la reclamación de acuerdo con la ley federal y estatal.

Para ayudar a prevenir denegaciones retroactivas basadas en elegibilidad, siempre paga tu prima a tiempo y asegúrate de enviar todos los documentos requeridos al Mercado de seguros médicos, si corresponde.

Recuperación de pagos en exceso del afiliado

Pólizas individuales: Si pagaste en exceso tu prima mensual te reembolsaremos todo el pago. Se aplicará un crédito a tu cuenta que aparecerá en la próxima factura. Si prefieres recibir un cheque en lugar de un crédito en tu cuenta puedes comunicarte con nosotros al número de teléfono que aparece en la parte posterior de tu tarjeta de identificación.

Necesidad médica, plazos para la autorización previa y responsabilidades del afiliado

“Medicamente necesaria” significa atención que es razonable, necesaria, y/o apropiada, de acuerdo a los estándares clínicos basados en evidencias. Revisamos si los servicios son médicamente necesarios para determinar la cobertura, los beneficios o los pagos bajo los términos de tu plan. Si se determina que un servicio no es médicamente necesario no será cubierto y serás responsable por el costo de ese servicio. Esta determinación se hace sólo para determinar si un servicio está cubierto según los términos de tu plan y no con el propósito de recomendar o proporcionar atención médica.

Una autorización previa es una revisión que se lleva a cabo para determinar si ciertos servicios son elegibles para ser pagados por tu plan antes de que sean brindados o recibidos.

Eres responsable por obtener las autorizaciones solicitadas antes de que se brinden los servicios. No se necesita autorización previa cuando los servicios se reciben en la sala de emergencia para el tratamiento de una condición médica de emergencia.

Un proveedor de atención médica dentro de la red solicitará una autorización previa en tu nombre. Los proveedores fuera de la red no han acordado aceptar esta responsabilidad. Por lo tanto, en todos los casos en que se requiere una autorización previa debes verificar que la autorización previa haya sido aprobada antes de que recibas los servicios o suministros. Si no recibes una autorización previa el servicio no puede ser cubierto y serás responsable por el costo total del servicio.

Para todos los servicios de urgencia haremos todo lo posible para notificarte nuestra decision dentro de las 72 horas después de recibir la solicitud a menos que se necesite información adicional. Para todos los demás servicios haremos todo lo posible para notificarte nuestra decision dentro de los 15 días después de haber sido recibidos siempre que no se requiera información adicional.

Consulta tu contrato para ver una lista de servicios que requieren autorización previa. Puedes obtener una copia de tu contrato en tu cuenta de miembro en www.floridablue.com/es o puedes llamar a atención al cliente al número que aparece en tu tarjeta de identificación de miembro. Para obtener más información sobre autorizaciones previas haz clic aqui.

Las Autorizaciones de Cobertura Previas vencen el primero de los siguientes 12 meses, pero sin excederlo: a. la fecha de terminación de su póliza, o b. el período autorizado por nosotros, como se indica en la carta que recibe de nosotros.

Sujeto a nuestra revisión y aprobación, podemos autorizar la cobertura continua de un Servicio previamente aprobado. Para solicitar una continuación, debemos recibir la documentación adecuada de su Proveedor. El hecho de que tengamos cobertura previamente autorizada no garantiza una autorización continua.

Plazos para la excepción de medicinas y responsabilidades del afiliado

Tienes el derecho de enviar una solicitud para una excepción para medicinas que no están cubiertas en el formulario. Hay dos niveles para una solicitud de excepción. Puedes solicitar una excepción interna y si no es aprobada tienes el derecho a solicitar una excepción externa por parte de una organización de revision independiente. A continuación aparece la información sobre cómo solicitar ambos tipos de excepciones.

Para solicitar una excepción estándar o una excepción interna acelerada, haz clic aquí para completar y enviar la solicitud para la excepción, o llama al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de miembro. Después que completes la solicitud envíala por fax o correo postal a:

Prime Therapeutics LLC
C/O Clinical Review Department
2900 Ames Crossing Road
Eagan, MN 55121
Fax: 877.480.8130

Para una solicitud de excepción estándar, te notificaremos acerca de nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la fecha en que recibimos la solicitud. Si es aprobada, proporcionaremos cobertura para la medicina exceptuada mientras dure la prescripción, con reabastecimientos incluidos, de acuerdo a los términos del contrato.

Una solicitud de excepción acelerada puede ser solicitada si las circunstancias la exigen cuando el miembro:

  1. sufre de una afección médica que puede poner en peligro su vida, su salud o la capacidad de recobrar la máxima mejoría; o
  2. se encuentra actualmente bajo un tratamiento que requiere una medicina que no está cubierta en nuestro formulario.

Te notificaremos acerca de nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la fecha en que recibimos tu solicitud. Si es aprobada, proporcionaremos cobertura para la medicina exceptuada mientras dure la exigencia, de acuerdo a los términos del contrato.

Se te notificará si tu solicitud de excepción interna es denegada y te proporcionaremos las instrucciones sobre cómo solicitar una revisión para la excepción externa por una organización de revision independiente (Independent Review Organization, IRO). Si la solicitud de una excepción externa estándar es denegada, te notificaremos de nuestra decisión dentro de las 72 horas que siguen a la fecha en que recibimos la solicitud. Si una solicitud de excepción externa acelerada es denegada, te notificaremos de nuestra decisión dentro de las 24 horas que siguen a la fecha en que recibimos la solicitud. Si tu solicitud es aprobada por el IRO, proporcionaremos cobertura para la medicina exceptuada mientras dure la prescripción, sujeto a los téminos del contrato.

Compensación del Agente

La información proporcionada en este documento es para compartir la compensación proporcionada a los intermediarios para los miembros inscritos en un plan de salud individual de Florida Blue para personas menores de 65 años, incluyendo planes de duración limitada a corto plazo. La tarifa de para individuos menores de 65 años es $14.18 y aplica por miembro por mes (PMPM) y refleja cualquier programa de compensación ofrecido, incluyendo la comisión base y los bonos. Estas tarifas son incluidas en la prima del miembro, las cuales son presentadas y aprobadas por la Oficina de Regulación de Seguros de la Florida.

Información sobre la Explicación de Beneficios (EOB)/Declaración de Salud del Miembro

Todas las decisiones sobre reclamaciones se te enviarán por escrito a través de tu estado de cuenta mensual, también se les conoce como explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). 

Un reporte del miembro es un resumen de las reclamaciones de salud o de farmacia efectuadas durante el mes previo. El reporte del miembro (member health statement) no es una factura. En él se explica cómo tus beneficios se aplicaron a esa reclamación en particular. Se incluye la fecha en que recibiste el servicio, la cantidad facturada, la cantidad cubierta, la cantidad pagada por nosotros y cualquier saldo que tengas que pagar al proveedor. Cada vez que recibas un reporte del miembro, revísalo cuidadosamente y compáralo con el recibo o reporte del proveedor.

Tu estado de cuenta mensual puede incluir la siguiente información:

  1. Información importante de cómo se procesó tu reclamación incluyendo acciones de pagos, denegación, o en espera para obtener más información.
  2. El motivo o los motivos específicos por los que se niega la reclamación
  3. Referencia a las estipulaciones específicas del contrato, reglamento, directriz, protocolo interno u otro criterio similar en los que se basó la determinación adversa de beneficios.
  4. Una descripción de cualquier información adicional necesaria y por qué esa información es necesaria.
  5. Explicación de sus derechos de apelación y los pasos a seguir para que la denegación sea revisada.
  6. Descripción de los procedimientos de revisión de la denegación y los límites de tiempo.

Puedes iniciar sesión en tu cuenta de miembro para ver tu reporte de miembro.

Coordinación de Beneficios (Coordination of Benefits, COB)

Cuando estás cubierto por nosotros y otro plan COB determina qué plan paga primero. La COB fue diseñada para evitar duplicados en pagos. Coordinaremos el pago a la cantidad máxima permitida por la ley. La cantidad que pagamos se basa en si somos o no el pagador principal. Si somos el pagador principal, pagaremos independientemente de la cobertura que tenga con otros planes. Cuando no somos el pagador principal, nuestro pago puede ser rebajado para que el total de beneficios bajo todos los planes no exceda del 100 por ciento del total de los cargos o cantidad permitida.

Para obtener más información sobre cómo trabaja la COB consulta tu contrato. Puedes encontrar una copia de tu contrato en tu cuenta de miembro.

Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.

FB MEM TIC 001 NF 062021