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¡Ante todo, revisa! Hay servicios médicos y de farmacia que pueden necesitar preaprobación.

Tu cobertura de salud con Florida Blue incluye servicios que proporcionamos para ayudarte a ahorrar dinero y evitar costos innecesarios. Podemos ayudarte cuando estés tomando decisiones con tu médico acerca de tu atención de salud y la manera cómo funcionan tus beneficios.

Antes de recibir ciertos servicios, le pedimos a tu médico que consulte con nuestro equipo médico y de farmacia para que lleguen a un acuerdo en cuanto al plan de tratamiento. Esto ayuda a asegurarnos que estés recibiendo la mejor atención y de que los procedimientos y medicinas estén cubiertos. Asegúrate de que tu médico obtenga aprobación por adelantado para los servicios que aparecen a continuación (lo que también se conoce como preaprobación). Es posible que seas responsable de pagar por los servicios que no estén aprobados.

Con una autorización previa:

  • El servicio está cubierto
  • Pagas tu parte del costo

Sin una autorización previa:

  • El servicio puede no estar cubierto
  • Pagas el costo completo o puede aplicar una multa a los beneficios

Esta lista está sujeta a cambios. Llámanos al número que aparece en la parte trasera de tu tarjeta de identificación si tienes alguna pregunta referente a los servicios mencionados.

Servicios que requieren autorización previa

¿Qué?

  • Servicios radiológicos tales como Tomografía computarizada (CT), Angiografía por tomografía computarizada (CTA), Imagen de resonancia magnética (MRI), Angiografía por resonancia magnética (MRA), Tomografía por emisión de positrones (PET) y medicina nuclear y procedimientos de sistema cardiovascular (imagen de perfusión miocárdica, estudios de infusión miocárdica e imágenes de acumulación de sangre cardíaca).

¿Cuándo y dónde?

  • Antes de que se proporcionen en un Centro de atención ambulatoria o consultorio.
  • No se necesita autorización previa para los servicios avanzados de imágenes en una sala de emergencia, una estadía para observación o durante la admisión de un paciente hospitalizado.

¿Por qué?

  • Ayuda a garantizar que las pruebas se hagan en el orden adecuado, a eliminar las pruebas innecesarias y a disminuir el riesgo de sobreexposición a la radiación. Los estudios han demostrado que la sobreexposición a la radiación puede tener efectos negativos en tu salud.
  • Ayuda a disminuir tus costos médicos y aprovecha al máximo los beneficios de tu plan.

¿Cómo?

  • Tu médico deberá contactar al coordinador de diagnóstico por imágenes de Florida Blue, Magellan Healthcare National Imaging Associates (NIA), al 1-866-326-6302 o a través de RadMD.com.
  • También puedes verificar el estado de tu autorización llamando al número de teléfono que aparece en tu tarjeta de identificación.

Próximos pasos

  • Florida Blue o sus delegados revisarán la solicitud y luego se te enviará una carta de aprobación o denegación por correo. Conserva esta carta en tus archivos.
  • Con una aprobación se cubre el servicio al monto de tu costo compartido y en el lugar aprobado.
  • Si ocurre una denegación o el servicio no es aprobado, el servicio no estará cubierto y podrías ser responsable del costo completo o podría aplicar una sanción de beneficios.
  • Si la solicitud no es aprobada, puedes hablar con tu médico acerca de tus opciones de tratamiento. También tienes el derecho de apelar la decisión. Para descargar el formulario de apelación, haz clic en los siguientes enlaces (puedes ver estos enlaces en la página de Formularios para miembros):

Consulta tu póliza si deseas ver una descripción completa de los beneficios y las exclusiones.

¿Qué?

  • Medicamentos oncológicos e inyectables. Para obtener una lista de estos medicamentos, haz clic aquí o comunícate con atención al cliente al número que aparece al reverso de tu tarjeta de identificación.

¿Cuándo y dónde?

  • Estos medicamentos eran administrados en los siguientes lugares: el consultorio de un médico, el domicilio, un hospital para pacientes ambulatorios, un centro quirúrgico ambulatorio o una clínica de salud.
  • No se necesita autorización previa en una sala de emergencia, un hospital para pacientes internos o un centro de atención de urgencias.

¿Por qué?

  • Te garantiza un tratamiento más económico y de mejor calidad.
  • Ayuda a disminuir tus costos médicos y aprovecha al máximo los beneficios de tu plan.

¿Cómo?

  • Tu médico deberá contactar a Florida Blue al 1-877-719-2583 o a sus delegados al (800) 424-4947.
  • También podrás verificar el estado de tu autorización llamando al número telefónico que aparece al reverso de tu tarjeta de identificación.

Próximos pasos

  • Florida Blue o sus delegados revisarán la solicitud y luego se te enviará una carta de aprobación o denegación por correo. Conserva esta carta en tus archivos.
  • Con una aprobación se cubre el servicio al monto de tu costo compartido y en el lugar aprobado.
  • Si ocurre una denegación o el servicio no es aprobado, el servicio no estará cubierto y podrías ser responsable del costo completo o podría aplicar una sanción de beneficios.
  • Si la solicitud no es aprobada, puedes hablar con tu médico acerca de tus opciones de tratamiento. También tienes el derecho de apelar la decisión. Para descargar el formulario de apelación, haz clic en los siguientes enlaces (puedes ver estos enlaces en la página de Formularios para miembros):

Consulta tu póliza si deseas ver una descripción completa de los beneficios y las exclusiones.

¿Qué son?

  • Los servicios de cardiología incluyen ecocardiograma, angiografía coronaria de diagnóstico, intervención coronaria percutánea (PCI) y ultrasonido arterial

¿Cuándo y dónde?

  • Antes de que se reciban estos servicios en un hospital ambulatorio o en un consultorio.
  • No se necesita una revisión de preaprobación para los servicios de cardiología en una sala de emergencia, durante una estadía por observación o durante una admisión al hospital.

¿Por qué?

  • Ayuda a asegurar que se proporcionen servicios de calidad clínicamente apropiados.
  • Ayuda a disminuir tus costos médicos y te permite aprovechar al máximo los beneficios de tu plan.

¿Cómo?

  • Tu médico deberá comunicarse con AIM Specialty Health al 1-847-564-8500.
  • También puedes verificar el estado de tu aprobación si llamas a servicio al cliente al número que aparece en tu tarjeta de identificación.

Próximos pasos

  • Florida Blue o sus delegados revisarán la solicitud y luego se te enviará una carta de aprobación o denegación por correo. Conserva esta carta en tus archivos.
  • Con una aprobación se cubre el servicio al monto de tu costo compartido y en el lugar aprobado.
  • Si ocurre una denegación o el servicio no es aprobado, el servicio no estará cubierto y podrías ser responsable del costo completo o podría aplicar una sanción de beneficios.
  • Si la solicitud no es aprobada, puedes hablar con tu médico acerca de tus opciones de tratamiento. También tienes derecho a apelar la decisión. Para descargar el formulario de apelación, haz clic en los siguientes enlaces (puedes ver estos enlaces en la página de Formularios para miembros):

Consulta tu póliza si deseas ver una descripción completa de los beneficios y las exclusiones.

¿Qué?

  • Los estudios del sueño se hacen para diagnosticar determinados trastornos del sueño (ronquidos, apneas, hipopneas, etc.).

¿Cuándo y dónde?

  • Una vez que el médico calificado haya solicitado una prueba del sueño en un laboratorio o en tu hogar, se necesitará una autorización previa para la ubicación del servicio.
  • Como regla general, no se necesita una autorización previa para los servicios en un caso de emergencia.

¿Por qué?

  • Se puede hacer una prueba parecida en tu domicilio en caso de que tu médico lo considere adecuado. En muchos casos, una prueba en el domicilio es igual de eficaz que las que se hacen en un laboratorio.
  • Ayuda a disminuir tus costos médicos y aprovecha al máximo los beneficios de tu plan.

¿Cómo?

  • Tu médico deberá contactarse con SMS al 1-855-243-3326.
  • También puedes verificar el estado de tu autorización llamando al número de teléfono que aparece al reverso de tu tarjeta de identificación.

Próximos pasos

  • Florida Blue o sus delegados revisarán la solicitud y luego se te enviará una carta de aprobación o denegación por correo. Conserva esta carta en tus archivos.
  • Con una aprobación se cubre el servicio al monto de tu costo compartido y en el lugar aprobado.
  • Si ocurre una denegación o el servicio no es aprobado, el servicio no estará cubierto y podrías ser responsable del costo completo o podría aplicar una sanción de beneficios.
  • Si la solicitud no es aprobada, puedes hablar con tu médico acerca de tus opciones de tratamiento. También tienes el derecho de apelar la decisión. Para descargar el formulario de apelación, haz clic en los siguientes enlaces (puedes ver estos enlaces en la página de Formularios para miembros):

Consulta tu póliza si deseas ver una descripción completa de los beneficios y las exclusiones.

¿Qué son?

  • Las cirugías de cadera incluyen revisión/conversión de la artroplastia de cadera; artroplastia/revestimiento total de la cadera; choque femoroacetabular (FAI), que incluye reparación del labrum y CAM/Pincer; otras cirugías de la cadera que incluyen sinovectomía, extracción de cuerpos libres, desbridamiento, diagnóstico y artroscopia de cadera extraarticular.

    Las cirugías de la rodilla incluyen artroplastia (de varios tipos); manipulación de la rodilla bajo anestesia (MUA); reconstrucción, reparación y trasplante del ligamento y del menisco; otras cirugías de la rodilla que incluyen sinovectomía, extracción de cuerpos libres, artroscopia de diagnóstico de la rodilla; desbridamiento, liberación lateral/realineamiento patelar y restauración del cartílago articular.

¿Cuándo y dónde?

  • Antes de recibir estos servicios en un hospital ambulatorio, durante una admisión como paciente hospitalizado o en un consultorio médico.
  • No se requiere pre aprobación para las cirugías de cadera y rodilla que se lleven a cabo en una sala de emergencia o durante una admisión por observación.

¿Por qué?

  • Ayuda a asegurar que se proporcionen servicios de calidad clínicamente apropiados.
  • Ayuda a disminuir tus costos médicos y te permite aprovechar al máximo los beneficios de tu plan.

¿Cómo?

  • Su médico debe comunicarse con Florida Blue a través de Availity.com
  • También puedes verificar el estado de tu aprobación si llamas a servicio al cliente al número que aparece en tu tarjeta de identificación.

Próximos pasos

  • Florida Blue o sus delegados revisarán la solicitud y luego se te enviará una carta de aprobación o denegación por correo. Conserva esta carta en tus archivos.
  • Con una aprobación se cubre el servicio al monto de tu costo compartido y en el lugar aprobado.
  • Si ocurre una denegación o el servicio no es aprobado, el servicio no estará cubierto y podrías ser responsable del costo completo o podría aplicar una sanción de beneficios.
  • Si la solicitud no es aprobada, puedes hablar con tu médico acerca de tus opciones de tratamiento. También tienes el derecho de apelar la decisión. Para descargar el formulario de apelación, haz clic en los siguientes enlaces (puedes ver estos enlaces en la página de Formularios para miembros):

Consulta tu póliza si deseas ver una descripción completa de los beneficios y las exclusiones.

¿Qué?

  • Los servicios para la espina dorsal incluyen servicios de salud para muchos tratamientos cervicales (relacionados con el cuello) o lumbares (relacionados con la espalda). Los tratamientos del programa incluyen:
    • Inyecciones o vacunas que no se reciben en la sala de emergencia o en el entorno hospitalario para bloquear el dolor de la zona lumbar baja y aplacar los nervios.
    • Cirugías que se practiquen en cualquier entorno (como paciente hospitalizado o ambulatorio) en tu cuello o espalda para corregir los discos o mejorar el dolor de la zona lumbar baja.

¿Cuándo y dónde?

  • Antes de que estos servicios sean proporcionados como Paciente hospitalizado, Paciente ambulatorio o en el consultorio del médico como:
  • Servicios de Manejo intervencional de la espalda en cualquier lugar, a excepción de pacientes hospitalizados:
    • Inyecciones epidurales en la columna
    • Inyecciones conjuntas o en bloque para las facetas paravertebrales
    • Denervación conjunta de la faceta paravertebral [radio frecuencia (RF) neurolisis
  • Cirugías de la columna vertebral practicadas en cualquier lugar:
    • Microdiscectomía lumbar
    • Descompresión lumbar (laminotomía, laminectomía, facetectomía y foraminotomía)
    • Fusión lumbar de la columna vertebral (artrodesis), con o sin descompresión - niveles individuales y múltiples
    • Descompresión cervical anterior, con fusión - niveles individuales y múltiples
    • Descompresión cervical posterior, con fusión - niveles individuales y múltiples
    • Descompresión cervical posterior, sin fusións
    • Reemplazo de disco artificial cervical
    • Descompresión cervical anterior, sin fusión
    • Nota: No es necesaria una autorización previa en una situación de cuidado de emergencia para los servicios de salud que se mencionada arriba.

¿Por qué?

  • Ayuda a asegurar que recibas atención de calidad.
  • * Ayuda a disminuir tus costos médicos y aprovecha al máximo los beneficios de tu plan.

¿Como?

  • Su médico debe comunicarse con Florida Blue a través de Availity.com
  • También puedes verificar el estado de tu aprobación o pre-autorización al llamar a servicio al cliente al número que aparece al reverso de tu tarjeta de identificación.

Próximos pasos

  • Antes de que estos servicios sean proporcionados como Paciente hospitalizado, Paciente ambulatorio o en el consultorio del médico como:
  • Servicios de Manejo intervencional de la espalda en cualquier lugar, a excepción de pacientes hospitalizados:
    • Inyecciones epidurales en la columna
    • Inyecciones conjuntas o en bloque para las facetas paravertebrales
    • Denervación conjunta de la faceta paravertebral [radio frecuencia (RF) neurolisis]/li>
  • Cirugías de la columna vertebral practicadas en cualquier lugar:

    Nota: No es necesaria una autorización previa en una situación de cuidado de emergencia para los servicios de salud que se mencionada arriba.

    • Microdiscectomía lumbar
    • Descompresión lumbar (laminotomía, laminectomía, facetectomía y foraminotomía)
    • Fusión lumbar de la columna vertebral (artrodesis), con o sin descompresión - niveles individuales y múltiples
    • Descompresión cervical anterior, con fusión - niveles individuales y múltiples
    • Descompresión cervical posterior, con fusión - niveles individuales y múltiples
    • Descompresión cervical posterior, sin fusións
    • Reemplazo de disco artificial cervical
    • Descompresión cervical anterior, sin fusión
    • Ayuda a asegurar que recibas atención de calidad.
    • * Ayuda a disminuir tus costos médicos y aprovecha al máximo los beneficios de tu plan.
    • Su médico debe comunicarse con Florida Blue a través de Availity.com
    • También puedes verificar el estado de tu aprobación o pre-autorización al llamar a servicio al cliente al número que aparece al reverso de tu tarjeta de identificación.

    Consulta tu póliza si deseas ver una descripción completa de los beneficios y las exclusiones.

    • Florida Blue o sus delegados revisarán la solicitud y luego se te enviará una carta de aprobación o denegación por correo. Conserva esta carta en tus archivos.
    • Con una aprobación se cubre el servicio al monto de tu costo compartido y en el lugar aprobado.
    • Sin aprobación:
      • el servicio no estará cubierto y pagarás el costo completo si el servicio no cumple con la definición de Necesidad Médica, como se define en el contrato/la póliza de tu plan de salud.
      • para cirugías de la espina dorsal, pagarás la cantidad compartida de tu plan (por ejemplo, coseguro y deducible) además del 20% de la Cantidad Permitida total de la reclamación, si recibes un servicio Médicamente Necesario, como se define en tu contrato/tu póliza, sin aprobación previa.
    • También tienes el derecho de apelar la decisión. Para descargar el formulario de apelación, haz clic en los siguientes enlaces (puedes ver estos enlaces en la página de Formularios para miembros):

¿Qué?

  • Tratamiento de oncología radioterápica para todos los tipos de cáncer, tales como Radioterapia modulada por intensidad, Conformal tridimensional, Terapia con haces de protones, Radioterapia estereotáctica del cuerpo, Radiocirugía estereotáctica, Braquiterapia y otros servicios asociados.

¿Cuándo y dónde?

  • Antes de que se proporcionen estos servicios en un establecimiento de atención ambulatoria, a excepción en casos de emergencia.

¿Por qué?

  • Asegura una calidad clínicamente apropiada del servicio.
  • Ayuda a reducir los costos médicos en general y maximizar tu cobertura dentro de tus beneficios..

¿Cómo?

  • Tu médico debe comunicarse con AIM Specialty Health al 1-847-564-8500
  • Puedes ver el estado de tu autorización al llamar al número de servicio al cliente que se encuentra en tu tarjeta de identificación.

Próximos pasos

  • Florida Blue o sus delegados revisarán la solicitud y luego se te enviará una carta de aprobación o denegación por correo. Conserva esta carta en tus archivos.
  • Con una aprobación se cubre el servicio al monto de tu costo compartido y en el lugar aprobado.
  • Si ocurre una denegación o el servicio no es aprobado, el servicio no estará cubierto y podrías ser responsable del costo completo o podría aplicar una sanción de beneficios.
  • Si la solicitud no es aprobada, puedes hablar con tu médico acerca de tus opciones de tratamiento. También tienes el derecho de apelar la decisión. Para descargar el formulario de apelación, haz clic en los siguientes enlaces (puedes ver estos enlaces en la página de Formularios para miembros):

Consulta tu póliza si deseas ver una descripción completa de los beneficios y las exclusiones.

Infórmese y ahorre: Pasos para obtener una autorización previa

1. Infórmale a tu médico

Avisa a tu médico que es probable que necesites autorización previa para determinados servicios médicos. Cuando tu médico te diga que necesitas uno de los servicios nombrados anteriormente, él deberá contactarse con nosotros para solicitar la autorización.

Asegúrate de contar con la aprobación antes de programar tu cita para el servicio médico.

2. Revisaremos tu solicitud

Después de que tu médico haya presentado la solicitud, la revisaremos para asegurarnos de que obtengas una atención de calidad y el mayor valor para tus beneficios. La revisión de la autorización puede demorar entre 2 a 3 días laborables en completarse.

3. Recibirás un aviso

Florida Blue te enviará una carta por correo con la confirmación de que tu servicio médico ha sido aprobado o rechazado. Conserva la carta para futuras referencias. Si la solicitud ha sido rechazada, en la carta se te informarán los pasos para apelar la decisión. También le haremos llegar la decisión a tu médico, por lo que te pedimos que te contactes con él para analizar otras alternativas de servicios médicos.

Puedes verificar el estado de la autorización llamando al número de teléfono que aparece en la parte trasera de tu tarjeta de identificación.

¡Nuestro objetivo es ayudarte! Si tienes dudas o necesitas ayuda adicional luego de haber leído estos pasos, por favor llámanos al número que aparece en la parte trasera de tu tarjeta de identificación. Si tu proveedor desea hacernos preguntas, deberá contactarse con nosotros al 1-800-727-2227.

Ten en cuenta que: Es probable que los servicios, procedimientos o medicamentos que no requieran aprobación previa estén sujetos a revisión médica y a las normativas de la cobertura médica. Si cuentas con un plan de salud BlueCare, otros servicios que requieren de la participación de tu proveedor para obtener una aprobación incluyen: servicios de salud del comportamiento, hospitalización, servicios de rehabilitación, atención domiciliaria, estudios seleccionados de DME y de medicina nuclear cardíaca, etc. Si necesitas más información consulta tu contrato o folleto de beneficios o llama al número de atención al cliente que aparece en la parte trasera de tu tarjeta de identificación.

Preguntas frecuentes respecto a la Autorización previa

Una autorización previa es una revisión médica que se necesita antes de obtener determinados servicios o suministros para determinar si son elegibles para el pago por parte de tu plan de salud.

Tú eres el único responsable de obtener cualquier tipo de autorización solicitada antes de que se presten los servicios, sin importar si eliges un proveedor de servicios de salud dentro o fuera de la red. Un proveedor de atención médica dentro de la red solicitará una autorización previa en tu nombre. Sin embargo, los proveedores fuera de la red no han firmado contrato con nosotros y no han acordado aceptar esta responsabilidad. Te recomendamos que verifiques que la autorización previa se haya aprobado ANTES de recibir servicios o suministros que requieran de una autorización previa.

El periodo de aprobación varía según el servicio médico que necesites. Después de que se haya presentado la solicitud, puedes verificar su estado comunicándote con nosotros al número de atención al cliente que aparece en la parte trasera de tu tarjeta de identificación.

Llama al número de Servicio al cliente que aparece en la parte de atrás de tu tarjeta de miembro.

No, no se necesita una autorización previa en una situación de emergencia.

Puede que la prestación o el servicio no esté cubierto y tendrás que responsabilizarte por el costo total. Si necesitas más información consulta tu contrato o folleto de beneficios o llama al número de atención al cliente que aparece en la parte trasera de tu tarjeta de identificación.

Los requisitos de autorización previa varían según el plan. Si necesitas más información consulta tu contrato o folleto de beneficios o llama al número de atención al cliente que aparece en la parte trasera de tu tarjeta de identificación.

Tu parte del costo es la suma que tienes que pagar por los servicios cubiertos que se especifican en tu tabla de beneficios, folleto de beneficios o contrato (por ejemplo: copago, coseguro o deducible).

Sí. Es probable que la ubicación influya. El precio y la calidad pueden variar según el lugar al que vayas. Florida Blue puede autorizar una ubicación diferente que otorgue atención eficaz y de calidad en función de tu costo, y que puede ayudar a disminuir los gastos a tu cargo.  Si necesitas más información consulta tu contrato o folleto de beneficios o llama al número de atención al cliente que aparece en la parte trasera de tu tarjeta de identificación.

FB PRV RX 007S NF 112021