Vea y descargue formularios y documentos importantes de su plan Florida Blue Medicare, incluyendo planes Medicare Advantage, de Medicamentos Recetados y Suplementarios a Medicare.
Quejas y Apelaciones
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Apelaciones de multas por inscripción tardía (LEP)
Los beneficiarios de Medicare pueden incurrir en una multa por inscripción tardía (LEP) si hay un período continuo de 63 días o más en cualquier momento después del final del período de inscripción inicial de la Parte D del individuo durante el cual el individuo era elegible para inscribirse, pero no estaba inscrito en un plan de la Parte D de Medicare y no estaba cubierto por ninguna cobertura acreditable de medicamentos recetados.
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Medicare Advantage (Parte C): Quejas y Reclamaciones
Usted tiene derecho a presentar una queja o enviar una apelación y solicitarnos que revisemos la determinación de su cobertura.
Cómo presentar una Queja o Reclamación
Formulario de Quejas y Reclamaciones
Derechos y responsabilidades tras la cancelación de la inscripción: Tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión. Puede pedirnos que lo reconsideremos presentando una queja formal con nosotros. Puede buscar en su “Evidencia de cobertura” para obtener información sobre cómo presentar una queja, comuníquese con nosotros al 1-800-926-6565 (usuarios de TTY: 1-800-955-8770) o haga clic aquí para obtener más información. Previa solicitud, los planes Medicare Advantage deben divulgar los datos de las quejas y apelaciones a los afiliados de Medicare Advantage de acuerdo con los requisitos reglamentarios. Puede comunicarse con nosotros al 1-800-926-6565 (usuarios de TTY: 1-800-955-8770) para solicitar esta información.
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Medicinas Recetadas (Parte D): Quejas y Reclamaciones
Usted tiene derecho a presentar una queja o enviar una apelación y solicitarnos que revisemos la determinación de su cobertura.
Cómo presentar una Queja o Reclamación
Formulario de Determinación de Cobertura
Formulario de Redeterminación de Cobertura
Derechos y responsabilidades tras la cancelación de la inscripción: Tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión. Puede pedirnos que lo reconsideremos presentando una queja formal con nosotros. Puede buscar en su “Evidencia de cobertura” para obtener información sobre cómo presentar una queja, comuníquese con nosotros al 1-800-926-6565 (usuarios de TTY: 1-800-955-8770) o haga clic aquí para obtener más información. Previa solicitud, los planes Medicinas Recetadas deben divulgar los datos de las quejas y apelaciones a los afiliados de Medicinas Recetadas de acuerdo con los requisitos reglamentarios. Puede comunicarse con nosotros al 1-800-926-6565 (usuarios de TTY: 1-800-955-8770) para solicitar esta información.
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Designe un Representante
Puede designar a alguien para que actúe en su nombre. Vaya a Medicare.gov para descargar un formulario para Nombramiento de representante.
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Envié una queja a Medicare
Puede presentar una queja sobre su plan de salud o de medicamentos de Medicare. Vaya a Medicare.gov para presentar un formulario de queja de Medicare.
Planes Medicare Advantage (Parte C)
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Sus Derechos como Miembro
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Criterio para Autorización Previa (Prior Authorization)
Solicitud para Criterio para Autorización Previa - servicios cubiertos por Medicare
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Opción de Pago Automático (Automatic Payment Option, APO)
Formulario de Opción de Pago Automático (APO) - Medicare Advantage
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Programa de Administración de Farmacoterapia (MTM)
Visite la pagina del Programa MTM para miembros de Florida Blue inscritos en planes de Medicare Advantage HMO, LPPO and RPPO (Parte C).
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Medicare Part B Step Therapy (Terapia Escalonada)
Medicare Part B - Solicitud para Criterio para Autorización Previa (Prior Authorization)
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Prime Therapeutics
Visite en MyPrime.com para encontrar formularios e información acerca de las medicinas recetadas, tales como formularios de reclamación. Tendrá que contestar algunas preguntas para que se pueda determinar cuáles son los formularios que necesita.
2023 Medicare Parte D - Solicitud para Criterio para Autorización Previa (Prior Authorization)
Planes de Medicinas Recetadas (Parte D)
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Prime Therapeutics
Visite en MyPrime.com para encontrar formularios e información acerca de las medicinas recetadas, tales como formularios de reclamación. Tendrá que contestar algunas preguntas para que se pueda determinar cuáles son los formularios que necesita.
2023 Medicare Parte D - Solicitud para Criterio para Autorización Previa (Prior Authorization)
2023 Medicare Parte D - Terapia Escalonada (Step Therapy)
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Pago Automático
Formulario de Pago Automático - Planes de Medicamentos Recetados
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Reclamos
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Programa de Administración de Farmacoterapia (MTM)
Visite la pagina del Programa MTM para miembros de Florida Blue inscritos en planes independientes de Medicinas Recetadas de Medicare (Parte D).
Si su cobertura de medicamentos recetados no es de Florida Blue Medicare (con nuestro administrador de beneficios de farmacia, Prime Therapeutics), comuníquese con su administrador de beneficios de farmacia para obtener los formularios que necesita.
Encuentre formularios y documentos que le ayudarán a manejar su plan.
Formulario de Pago Automático - Plan Suplementario de Medicare
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- Esquema de Cobertura planes Suplementarios a Medicare de Florida Blue A, B, C, D, F, G, K, L, M, N
- Esquema de Cobertura planes Suplementarios a Medicare de Florida Blue Select B, C, D, M
Contrato de los Planes Suplementarios a Medicare
Inicie sesión en su cuenta de miembro para ver el contrato específico de su plan
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