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Vea y descargue formularios y documentos importantes de su plan Florida Blue Medicare, incluyendo planes Medicare Advantage, de Medicamentos Recetados y Suplementarios a Medicare.

Apelaciones de multas por inscripción tardía (LEP)

Los beneficiarios de Medicare pueden incurrir en una multa por inscripción tardía (LEP) si hay un período continuo de 63 días o más en cualquier momento después del final del período de inscripción inicial de la Parte D del individuo durante el cual el individuo era elegible para inscribirse pero no estaba inscrito en un plan de la Parte D de Medicare y no estaba cubierto por ninguna cobertura acreditable de medicamentos recetados.

Información sobre LEP

Información sobre apelaciones LEP

Formulario de apelación LEP

Medicare Advantage (Parte C): Quejas y Reclamaciones

Usted tiene derecho a presentar una queja o enviar una apelación y solicitarnos que revisemos la determinación de su cobertura.

Cómo presentar una Queja o Reclamación

Formulario de Quejas y Reclamaciones

Derechos y responsabilidades tras la cancelación de la inscripción: Tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión. Puede pedirnos que lo reconsideremos presentando una queja formal con nosotros. Puede buscar en su “Evidencia de cobertura” para obtener información sobre cómo presentar una queja, comuníquese con nosotros al 1-800-926-6565 (usuarios de TTY: 1-800-955-8770) o haga clic aquí para obtener más información. Previa solicitud, los planes Medicare Advantage deben divulgar los datos de las quejas y apelaciones a los afiliados de Medicare Advantage de acuerdo con los requisitos reglamentarios. Puede comunicarse con nosotros al 1-800-926-6565 (usuarios de TTY: 1-800-955-8770) para solicitar esta información.

Medicinas Recetadas (Parte D): Determinación de Cobertura

Usted tiene derecho a presentar una queja o enviar una apelación y solicitarnos que revisemos la determinación de su cobertura.

Cómo presentar una Queja o Reclamación

Formulario de Determinación de Cobertura

Formulario de Redeterminación de Cobertura

Derechos y responsabilidades tras la cancelación de la inscripción: Tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión. Puede pedirnos que lo reconsideremos presentando una queja formal con nosotros. Puede buscar en su “Evidencia de cobertura” para obtener información sobre cómo presentar una queja, comuníquese con nosotros al 1-800-926-6565 (usuarios de TTY: 1-800-955-8770) o haga clic aquí para obtener más información. Previa solicitud, los planes Medicinas Recetadas deben divulgar los datos de las quejas y apelaciones a los afiliados de Medicinas Recetadas de acuerdo con los requisitos reglamentarios. Puede comunicarse con nosotros al 1-800-926-6565 (usuarios de TTY: 1-800-955-8770) para solicitar esta información.

Designe un Representante

Puede designar a alguien para que actúe en su nombre. Vaya a Medicare.gov para descargar un formulario para Nombramiento de representante. Visite Medicare.gov

Envié una queja a Medicare

Puede presentar una queja sobre su plan de salud o de medicamentos de Medicare. Vaya a Medicare.gov para presentar un formulario de queja de Medicare. Visite Medicare.gov

Encuentre formularios y documentos que le ayudarán a manejar su plan.

Formulario de Pago Automático - Planes de Medicamentos Recetados (PDF)

Encuentre formularios e información acerca de recetadaslos medicamentos recetados, tales como formularios de reclamación en MyPrime.com. Tendrá que contestar algunas preguntas para que se pueda determinar cuáles son los formularios que necesita.

2023:

Formulario de Reclamo de Farmacia (PDF)

Importante: Si su cobertura de medicamentos recetados no es de Florida Blue Medicare (con nuestro administrador de beneficios de farmacia, Prime Therapeutics), comuníquese con su administrador de beneficios de farmacia para obtener los formularios que necesita.

Encuentre formularios y documentos que le ayudarán a manejar su plan.

Formulario de Pago Automático - Plan Suplementario de Medicare (PDF)

Aproveche los ahorros y la seguridad convenientes con nuestra opción de pago automático.

Esquema de Cobertura planes Suplementarios a Medicare de Florida Blue A, B, C, D, E, F, G, K, L, M, N (PDF)

Esquema de Cobertura planes Suplementarios a Medicare de Florida Blue Select B, C, D, M; planes Suplementarios a Medicare de Florida Blue A, C, F (PDF)

 

Contrato de los Planes Suplementarios a Medicare
Inicie sesión en su cuenta de miembro para ver el contrato específico de su plan

Para ver los formularios y documentos de FHCP Medicare, haga clic aquí.

FBM FORM 001S F 082021
Last Updated: 12.30.2022
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