Florida Blue: Solicitud de Exención de Protocolo para miembros o médicos
Podría ser que su médico quiera recetarle una medicina, un procedimiento médico o un tratamiento para una condición que es diferente al protocolo de la Terapia Escalonada desarrollada por Florida Blue.
Si ése es el caso, usted o su médico pueden solicitar una exención enviando una Solicitud de Exención de Protocolo.
Cómo enviar una Solicitud de Exención de Protocolo para procedimientos médicos, tratamiento, o medicinas bajo un beneficio médico:
- Miembros: Utilice la Solicitud de Exención de Protocolo para miembros
- Proveedores de atención médica: Utilice la Solicitud de Exención de Protocolo para proveedores para procedimientos médicos, tratamiento para una condición y medicinas revisadas por Florida Blue.
- Proveedores de atención médica: Utilice la Solicitud de Exención de Terapia Escalonada Magellan Rx Management (MRxM) para cualquier medicina incluida en el Programa de Medicinas Adminstradas por el Proveedor (Provider Administered Drug Program, PADP) y revisadas por MRxM
Las siguientes instrucciones aplican para ambos, miembros y proveedores de atención médica.
- Llene por completo la Solicitud de Exención de Protocolo junto con la petición para autorización de servicios y medicinas que su médico desea utilizar para tratar su condición médica. Envíenos por fax la solicitud y todos los documentos necesarios al 1-877-219-9448. Asegúrese de proporcionarnos todos los registros médicos necesarios y la documentación requerida para que podamos determinar una exención.
Cómo enviar una Solicitud de Exención de Protocolo para medicinas bajo el beneficio de farmacia:1
- Utilizará ya sea el formulario de Terapia Escalonada o el de Autorización Previa. Envíe su Protocolo de Terapia Escalonada a Prime Therapeutics ya sea por fax al número 1-855-212-8110 o a CoverMyMeds. Asegúrese de proporcionarnos todos los registros médicos necesarios y la documentación requerida para que podamos determinar una exención. Si no está seguro qué formulario usar, puede llamar al número que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de miembro.
Información importante para todas las Solicitudes de Exención de Protocolo:
- Por favor no utilice la Solicitud de Exención de Protocolo si su solicitud previa al servicio fue denegada. Si su médico envió una solicitud previa al servicio y fue denegada, por favor siga el proceso de reclamación estándar.
Florida Blue revisará y determinará la aprobación o denegación de su Solicitud de Exención de Protocolo dentro de las siguientes 72 horas para una solicitud urgente o 15 días calendario para una solicitud que no sea urgente. Por medio de una carta le notificaremos a usted y a su médico el resultado.
Si su solicitud de exención de protocolo es denegada, usted o su médico pueden apelar. Para ello, envíe un formulario de apelación completo basado en su beneficio. Por favor, deje pasar 30 días para que se revisen las apelaciones.
- Formulario de quejas y apelaciones para miembros con planes HMO
- Formulario de quejas y apelaciones para miembros con planes que no son HMO
¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llámenos al número que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de miembro.
Los proveedores de atención médica pueden llamar al 1-800-727-2227 si tienen alguna pregunta.
1Las políticas de farmacia de Florida Blue bajo estos programas de Utilización cumplen con la ley de Florida 627.42393.
Esta es una traducción de su original en inglés. La versión en inglés prevalecerá.
110258S 0622