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Cómo Entender los Tipos de Planes

Hay muchas cosas que debe saber en cuanto a los seguros de salud. Todos los acrónimos y términos que escucha cuando lee acerca de los diferentes planes, como HMO y PPO, pueden ser confusos. Pero no se preocupe, lo haremos más fácil si desglosamos cada uno de estos tipos de planes y en qué se diferencian.

Cuatro Tipos Comunes de Seguro de Salud

Si está buscando un seguro de salud, especialmente en el Mercado de Seguros Médicos, puede encontrar estos cuatro tipos de planes: Planes HMO, PPO, EPO y POS. Existen muchos tipos de planes para ayudar a garantizar que se puedan satisfacer las diferentes necesidades. Muchas de las diferencias entre estos planes se encuentran en las redes y en los costos asociados. A continuación podrá ver lo que caracteriza a estos cuatro tipos principales de planes de seguro médico que no pertenecen a Medicare y que se compran individualmente.

HMO: Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization)

Los planes de organización de mantenimiento de la salud, o planes HMO, ofrecen una amplia gama de servicios de atención médica a través de una red local específica de proveedores de atención médica, hospitales y establecimientos participantes. En términos generales, con un plan HMO usted debe tener un médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) dentro de la red. Su PCP no solo es su principal punto de contacto para sus necesidades de atención médica, sino que también debe proporcionarle un referido en caso de que necesite ver a un especialista dentro de la red.

Características principales de los planes HMO:

  • Costos (copagos y coseguro) más bajos que otros tipos de planes de salud si recibe atención dentro de la red
  • Un médico de atención primaria dedicado que puede coordinar todas sus necesidades de atención
  • Se necesita un referido para consultar un especialista
  • Una red más definida de médicos, hospitales y establecimientos
  • No hay cobertura fuera de la red para visitas que no sean de emergencia

PPO: Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization)

Los planes de organización de proveedores preferidos, o planes PPO, le ofrecen más opciones de proveedores de atención médica. Sus redes tienden a ser más grandes, por eso usted puede elegir entre más médicos y hospitales. Si bien puede acudir a proveedores fuera de la red con un plan PPO, es posible que pague costos a su cargo más altos que los que pagaría si utiliza proveedores dentro de la red. Con un plan PPO, no es necesario tener un médico de atención primaria y puede consultar a cualquier especialista sin un referido.

Características principales de los planes PPO:

  • Una red de médicos y hospitales más amplia
  • Costos más bajos cuando utiliza proveedores dentro de la red
  • Opción de utilizar proveedores y hospitales fuera de la red por un costo adicional
  • Costos a su cargo y de prima generalmente más altos que los HMO
  • Podrá ver a un especialista sin un referido de un PCP

EPO: Organización de Proveedores Exclusivos (Exclusive Provider Organization, EPO)

Los planes de organización de proveedores exclusivos, o planes EPO, son como los planes HMO ya que tienen una red específica de proveedores que los miembros deben usar, excepto en caso de emergencia. Si no es una emergencia, no hay cobertura si acude a un proveedor fuera de la red. Sin embargo, al igual que con los planes PPO, la mayoría de los planes EPO no requieren que tenga un PCP y no necesita un referido de un PCP para ver a un especialista.

Características principales de los planes EPO:

  • Primas generalmente más bajas que los PPO
  • No hay cobertura fuera de la red para visitas que no sean de emergencia
  • Una red más definida de médicos, hospitales y establecimientos
  • Podrá ver a un especialista sin un referido de un PCP

POS: Punto de Servicio (Point of Service)

Los planes de punto de servicio, o planes POS, son como una combinación de los planes HMO y los planes PPO. Al igual que con un plan HMO, es posible que deba tener un médico de atención primaria dentro de la red. Este PCP debe referirlo a cualquier especialista que necesite, pero al igual que con un plan PPO, puede consultar a especialistas fuera de la red por un costo a su cargo más alto.

Características principales de los planes POS:

  • Costos más bajos cuando utiliza proveedores y hospitales dentro de la red
  • Opción de utilizar proveedores y hospitales fuera de la red por un costo adicional
  • Un médico de atención primaria dedicado que puede coordinar todas sus necesidades de atención
  • Se necesita un referido para consultar un especialista

Preguntas Frecuentes

Si bien los planes PPO pueden ser más costosos que los planes HMO, ofrecen cobertura fuera de la red que los planes HMO no ofrecen. Esto le permite elegir entre más médicos y especialistas. 

Los planes de seguro médico a corto plazo, también llamados planes de duración limitada a corto plazo, ofrecen cobertura médica para personas que pueden estar entre un trabajo y otro, necesitan cobertura fuera del Período de Inscripción Abierta anual y no califican para un período de inscripción especial o están esperando hacerse elegibles para Medicare. Por lo general, estos planes de seguro médico temporales pueden cubrir desde tan solo 30 días, hasta un máximo de 364 días.

Los planes de salud con deducibles altos, o planes HDHP, pueden ser cualquiera de los tipos de planes de seguro de salud enumerados anteriormente (HMO, PPO, EPO o POS). Sin embargo, estos planes están diseñados específicamente para usarse junto con una cuenta de ahorros para la salud (health savings account, HSA). Una HSA es una cuenta bancaria que le permite ahorrar dinero antes de impuestos y usarlo exclusivamente para gastos médicos calificados. Los fondos no utilizados en una cuenta HSA se transfieren al año siguiente, pero no puede usar los fondos para algo que no sea un gasto médico calificado sin pagar una multa. Debido a que a menudo se usan junto con una HSA, los planes HDHP tienen costos a su cargo más altos pero ofrecen una prima más baja.

Características principales de los planes HDHP: 

  • Costos a su cargo y deducibles más altos 
  • Prima más baja 
  • Una cuenta de ahorros para la salud (HSA) para ayudarlo a pagar su atención con dinero libre de impuestos que se transfiere cada año

El mejor tipo de plan de salud para usted dependerá completamente de sus necesidades financieras y de atención médica específicas. Por ejemplo, si en este momento tiene o espera tener más necesidades de atención que solo servicios preventivos, el mejor tipo de plan para usted podría tener costos a su cargo más bajos (especialmente un deducible y coseguro más bajos). Así tendrá una idea de cuánto debería pagar. Si está sano y no espera necesitar mucha atención médica aparte de las visitas preventivas, un plan con un deducible más alto y una prima mensual más baja podría ayudarlo a ahorrar dinero y al mismo tiempo brindarle la cobertura que necesita para mantenerse saludable.

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Las pólizas tienen limitaciones y exclusiones. La cantidad de beneficios que se proporcionan depende del plan que se escoja y las primas variarán de acuerdo con los beneficios seleccionados. 

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