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Seguro de Salud en Detalle

En términos simples, el seguro médico es un acuerdo entre usted y una compañía de seguros médicos. Cuando se inscribe en un plan de salud, la compañía de seguros acepta pagar ciertos servicios de atención médica, como atención preventiva y otros servicios médicos cubiertos. Tener un seguro médico significa que puede manejar mejor su salud y vivir de manera más satisfactoria.  

paciente hablando de salud con su médico

¿Cómo Funciona un Seguro de Salud?

Una vez que haya aplicado para una cobertura de atención médica que no sea de Medicare y haya hecho el pago del primer mes, se le emitirá una póliza de su plan de salud con una fecha que indica cuándo empezará su cobertura. Cada mes, usted paga una prima, que es una factura mensual de su plan de salud. Si compra su propio plan de salud, puede calificar para recibir ayuda del gobierno para pagar parte de su prima. Esta ayuda financiera se llama crédito fiscal anticipado para la prima o subsidio. El gobierno le enviará el subsidio directamente a la compañía de seguros, lo cual disminuye el costo de su prima mensual.

La mayoría de los planes tienen un deducible, que es el monto que debe pagar de su bolsillo cada año antes de que su plan de salud comience a pagar su parte. Es posible que el deducible aplique a todos los servicios cubiertos o solo aplique a servicios cubiertos selectos, según su plan. Es posible que su plan cubra una visita al médico de atención primaria de inmediato, mientras que una estadía como paciente hospitalizado solo puede estar cubierta después de que pague el monto del deducible. También es posible que deba pagar parte del costo de algunos servicios cubiertos, incluso si alcanza su deducible. Esto se llama costo compartido y puede incluir cosas como copagos (que son tarifas fijas que puede pagar por los servicios de salud cubiertos) o coseguro (que es un porcentaje de una factura médica cubierta). La mayoría de los planes de seguro de salud cuentan con una red, o una lista de médicos, hospitales y otros proveedores de atención de salud de los cuales usted puede escoger. Se les conoce como proveedores de atención de salud dentro de la red. Por lo general, el visitar a esos proveedores de atención de salud cuando necesita atención le ahorrará dinero. Es posible que tenga que pagar más si visita a un proveedor que no se encuentra dentro de la red de su plan.

Algunos planes, como los HMO, solo cubren servicios proporcionados por proveedores dentro de la red. Otros planes requieren que visite a proveedores exclusivos (EPO) para ciertos servicios cubiertos, como medicinas recetadas o equipo médico. Conozca los diferentes tipos de planes de seguro de salud.

Su plan tendrá un gasto a su cargo anual, que es lo máximo que pagará cada año por los servicios cubiertos por su plan de seguro médico. Después de que haya pagado ese monto, su seguro paga el 100% de los servicios médicos cubiertos durante el resto del año.

Los planes de seguro médico también pueden incluir beneficios que no tienen costo adicional, como programas de recompensas de salud y bienestar y descuentos para servicios y productos.

¿Qué Cubre el Seguro de Salud?

Lo que cubre su plan de seguro de salud lo determina el plan que seleccione. Cada plan de seguro de salud es diferente y ofrece diferentes tipos de cobertura. Incluso si tiene cobertura para ciertos servicios, es posible que aún tenga algunos gastos a su cargo. Por ejemplo, podría tener que alcanzar su deducible antes de que la cobertura empiece a pagar, es posible que tenga un copago o coseguro, y que deba acudir a un proveedor de la red para estar cubierto.

Si bien esto no aplica a todos los planes de salud, aquí hay algunos ejemplos de beneficios que puede cubrir un plan de salud: 

  • Servicios preventivos (como algunas vacunas)
  • Ayuda para manejar condiciones de salud crónicas 
  • Servicios no preventivos como visitas a especialistas, pruebas de diagnóstico y exámenes de detección
  • Vacunas (como la vacuna contra la gripe o las vacunas contra el COVID-19)
  • Servicios de salud mental y del comportamiento
  • Atención de maternidad
  • Hospitalizaciones
  • Servicios en sala de emergencia
  • Análisis de laboratorio
  • Medicinas recetadas

¿Qué no cubre el seguro médico?

Lo que no está cubierto también se basa en el plan que compre. Algunos planes pueden ofrecer un rango más amplio de cobertura que otros. 

Sin embargo, aquí hay una lista de servicios comunes que a menudo no están cubiertos por los planes de seguro médico:

  • Cirugías cosméticas
  • Procedimientos electivos
  • Tratamientos de belleza
  • Recetas médicas no autorizadas
  • Atención médica no aprobada
  • Tratamientos experimentales

Cuando escoja y compare planes de seguro médico, es conveniente hacer preguntas sobre la cobertura para asegurarse de que esos planes satisfagan sus necesidades. Si ya tiene un plan de salud, debería poder acceder a su Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits Coverage, SBC), que muestra qué atención y servicios están cubiertos (o no) por su plan.

¿Por qué Debería Adquirir un Seguro Médico?

joven corriendo en Florida
  • La atención médica puede resultar muy cara. No tener seguro médico significa que una enfermedad o accidente inesperado podría generar facturas médicas que tendría que pagar de su propio bolsillo. Pero con un seguro médico, usted puede estar mejor preparado para esos momentos inesperados y costosos.

  • El seguro médico ayuda a ofrecerle tranquilidad al garantizar que el monto de las facturas médicas que necesita pagar tiene un límite. Y si necesita ir al médico por cualquier motivo, se sentirá más cómodo al saber que compartirá los costos de los servicios cubiertos con su plan de salud.

  • Una cobertura de seguro de salud puede ayudarlo a mantenerse más saludable con atención preventiva, que a menudo está disponible sin costo adicional con la mayoría de los planes de salud. Eso significa que puede hacerse un examen de bienestar anual y las pruebas de detección que necesita para sentirse seguro acerca de su estado de salud ahora y en el futuro.

Mitos y Realidades de los Seguros de Salud

Vea algunos mitos comunes sobre el seguro de salud para informarse mejor sobre las opciones reales de planes de atención médica para usted y su familia.

Frequently Asked Questions

Hay muchos costos diferentes asociados con los planes de salud, incluidos deducibles, copagos y coseguro. Obtenga más información sobre los costos de atención médica.

Hay muchos tipos diferentes de planes de seguro de salud, incluidos los planes HMO, PPO, EPO y POS. Explore las diferencias entre estos tipos de cobertura.

El seguro de salud para grupos, también conocido como seguro de salud del empleador, es un plan de salud que ofrecen los empleadores a sus empleados. En los planes de salud para grupos, el empleador elige la compañía de seguros y las opciones de planes para sus empleados y sus dependientes. En los planes para grupos , su empleador generalmente compartirá el costo de su prima con usted.

Los planes de seguro médico individual, o planes de salud personales, son los que usted selecciona y compra para usted o su familia. Un agente de seguros puede ayudarle a encontrar un plan que le funcione, tanto desde el punto de vista financiero como de cobertura. Con los planes individuales también puede ser elegible para recibir un subsidio del gobierno que le ayudará a comprar un plan que cumpla con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Un plan de seguro médico proporciona beneficios a todos. Nadie planea enfermarse o lesionarse, pero la mayoría de nosotros necesitará atención médica en algún momento. Con el seguro de salud usted no tendrá que pagar por su cuenta las facturas médicas en su totalidad para los servicios cubiertos por su plan de salud.

El tener un seguro de salud le ayuda a mantenerse saludable. Tendrá cobertura para chequeos, vacunas, análisis de sangre anuales y exámenes de detección del cáncer sin costo adicional. Cuanto antes detecte cualquier problema de salud, es más probable que los problemas sean más fáciles de tratar y cuesten menos.

Más Información sobre el Mercado de Seguros Médicos

  • Cuándo y Cómo Inscribirse >

    Obtenga más información sobre el proceso de inscripción, lo que incluye cuándo puede inscribirse y cómo obtener un plan de seguro médico.

  • Cómo Escoger un Plan >

    ¿Listo para el siguiente paso? Explore nuestra guía que le explica cómo elegir el plan seguro de salud adecuado.

Las pólizas tienen limitaciones y exclusiones. La cantidad de beneficios que se proporcionan depende del plan que se escoja y las primas variarán de acuerdo con los beneficios seleccionados. 

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