El enfoque de Florida Blue sobre autorizaciones previas
Por Florida Blue
Cuota:
28 de July de 2025
Como proveedor de seguro de salud, el objetivo principal de Florida Blue es asegurar que nuestros miembros reciban atención segura, basada en evidencia, y económica. Una forma en la que logramos esto es a través de nuestro proceso de autorización previa. La autorización previa es una valiosa herramienta que protege a nuestros miembros y promueve la atención de alta calidad. En esta publicación del blog, conoceremos los beneficios de la autorización previa y cómo Florida Blue está innovando, liderando y colaborando para hacer que el proceso sea más sencillo para todos.
¿Qué es una autorización previa?
Una autorización previa es cuando un proveedor de atención de salud nos pide que confirmemos la cobertura y aprobemos un tratamiento o medicamento antes de que se le proporcione al paciente. Esto es diferente a una reclamación, que es una solicitud de pago después de que se ha proporcionado el tratamiento o servicio. Una manera de verlo es: una autorización previa es una solicitud de tratamiento antes de que se proporcione un servicio, mientras que una reclamación es presentar una factura por el tratamiento después de que se ha proporcionado.
Es importante destacar que la autorización previa se utiliza de forma selectiva. De hecho, la gran mayoría de las reclamaciones, el 96% de las reclamaciones de medicamentos recetados y el 93% de las reclamaciones médicas, no están sujetas a la autorización previa1. Para el resto de estas reclamaciones, la autorización previa sirve como una importante verificación de seguridad para los pacientes, ayudando a prevenir el uso inapropiado o peligroso de ciertas medicinas recetadas o tratamientos.
Beneficios de la autorización previa
La autorización previa ofrece varias ventajas, entre ellas:
- Asegura que los miembros reciban la atención adecuada: Revisamos tratamientos, medicamentos y procedimientos para asegurarnos de que estén respaldados por lineamientos clínicos basados en evidencia. Esto reduce el riesgo de que los miembros reciban atención innecesaria o ineficaz.
- Protege a los miembros: Para proteger a los miembros de tratamientos potencialmente peligrosos o experimentales, pedimos a un profesional de la salud revise ciertas solicitudes antes de proceder.
- Ahorra dinero a los miembros: Las autorizaciones previas ayudan a prevenir que los miembros reciban facturas por costosos tratamientos que pudieran no estar cubiertos por su plan y proponen alternativas con base en la evidencia y más económicas.
- Ayuda a que los seguros de salud sean económicos: Las autorizaciones previas disminuyen las reclamaciones fraudulentas, manteniendo los costos de atención de salud más manejables para todos los miembros del plan.
Mejorando el proceso de autorización previa
En Florida Blue, queremos que la atención de salud sea más fácil de navegar y lo más económica posible para nuestros miembros. Una forma en la que estamos logrando esto es mejorando el proceso de autorización previa.
En junio de 2025, nos unimos a otras compañías de seguros de salud y organizaciones en un compromiso a nivel industria para hacer que el proceso de autorización previa sea más rápido, sencillo y eficiente. Hay seis compromisos de los planes de salud para lograr este objetivo. A continuación, te los decimos y cómo Florida Blue está trabajando para mejorar la autorización previa:
- Hacer que la autorización previa electrónica sea más fácil: Al crear una forma estandarizada de enviar y recibir solicitudes de autorización previa de forma electrónica ayudará a acelerar el proceso. Florida Blue ya está utilizando la Inteligencia Artificial (AI) y tecnología avanzada para acelerar y mejorar el proceso. Desde el 2022, hemos procesado más de 2.5 millones de preaprobaciones con un tiempo de respuesta promedio de solo 19 segundos. *
- Reducir el número de servicios que necesitan autorización previa: Revisamos periódicamente los servicios que requieren autorización previa y tratamos de reducir o eliminar el requisito para servicios que generalmente son aprobados. Haremos aún más cambios antes del 2027.
- Ayudar a los pacientes a mantener su atención cuando cambian de seguro: A partir del 1 de enero de 2026, si un paciente cambia de compañía de seguros durante el tratamiento, la nueva compañía de seguros respetará la autorización previa existente para los mismos servicios durante 90 días. Esto ayudará a los pacientes a evitar retrasos y a seguir recibiendo la atención que necesitan.
- Aclarar por qué se denegó una solicitud: Proporcionaremos explicaciones más claras si una solicitud de autorización previa es denegada, incluyendo información sobre cómo apelar la decisión. Esto empieza el 1 de enero de 2026 para la mayoría de los planes de seguro.
- Obtener respuestas más rápidas: Para el 2027, al menos el 80% de las solicitudes de autorización previa electrónica serán respondidas en tiempo real2. Florida Blue ya está haciendo esto, y seguiremos trabajando para hacerlo aún mejor. *
- Garantizar que profesionales médicos revisen las solicitudes denegadas: Si una solicitud de autorización previa es denegada por razones médicas, será revisada por un profesional médico. Esta ya es una práctica estándar de Florida Blue, y lo seguiremos haciendo.
Puedes recibir más información sobre estos cambios y conocer cómo afectarán a los pacientes y proveedores de atención de salud en www.bcbs.com/ImprovingPA.
Más datos sobre la autorización previa en Florida Blue
Conoce algunos datos sorprendentes sobre la autorización previa en Florida Blue:
- Solo el 8% de las reclamaciones médicas y de farmacia que recibimos son revisadas a través del proceso de autorización previa, simplificando el proceso para los proveedores de atención de salud y los pacientes. *
- El 90% de las autorizaciones previas son revisadas y aprobadas en segundos, respaldadas por soluciones de automatización y de Inteligencia Artificial (AI). *
- La Inteligencia Artificial no puede denegar una solicitud de autorización previa. Si el sistema de Inteligencia Artificial no puede aprobar una solicitud en Florida Blue, se envía a un especialista para una revisión más detallada. Esto garantiza que cada solicitud reciba una evaluación exhaustiva por parte de un especialista médico o farmacéutico calificado si es necesario.
- Para las autorizaciones denegadas, los miembros tienen derecho de apelar, y en ciertos casos, pueden solicitar una revisión externa federal.
En conclusión, la autorización previa es una herramienta valiosa que protege a nuestros miembros y promueve una atención de alta calidad. Al entender los beneficios y los datos sobre la autorización previa en Florida Blue, esperamos poder eliminar conceptos erróneos comunes y brindar tranquilidad a nuestros miembros.