El enfoque de Florida Blue sobre autorizaciones previas
Por Florida Blue
Cuota:
12 de May de 2025
Como proveedores de seguro de salud, el objetivo principal de Florida Blue es asegurar que nuestros miembros reciban atención segura, económica y basada en evidencia. Una forma en la que logramos esto es a través de nuestro proceso de autorización previa. La autorización previa es una herramienta valiosa que protege a nuestros miembros y promueve una atención de alta calidad. En esta publicación de blog, analizamos los beneficios de la autorización previa y aclararemos algunos malentendidos comunes.
¿Qué es una autorización previa?
Una autorización previa es cuando un proveedor de atención de salud nos pide que confirmemos la cobertura y aprobemos un tratamiento o medicamento antes de que se le proporcione al paciente. Esto es diferente a una reclamación, que es una solicitud de pago después de que se haya proporcionado el tratamiento o servicio. Piénsalo de esta manera: una autorización previa es una solicitud de tratamiento antes de que se proporcione un servicio, mientras que una reclamación es presentar una factura por el tratamiento después de que se haya completado.
Simplificando el proceso de la autorización previa
En Florida Blue, queremos que la atención de salud sea más fácil y lo más económica posible para nuestros miembros. Una forma en la que estamos logrando esto es agilizando el proceso de las autorizaciones previas. Utilizamos la tecnología de Inteligencia Artificial (IA) y la tecnología avanzada para acelerar y mejorar el proceso. Desde 2022, hemos procesado más de 2.5 millones de preaprobaciones con un tiempo de respuesta promedio de solo 19 segundos.*
Beneficios de la autorización previa
La autorización previa ofrece varios beneficios, incluyendo:
- Asegura que los miembros reciban la atención que necesitan: Revisamos tratamientos, medicamentos y procedimientos para asegurarnos de que estén respaldados por pautas clínicas basadas en evidencia. Esto reduce el riesgo de que los miembros reciban atención que no es necesaria o no es efectiva.
- Mantiene a los miembros fuera de peligro: Protegemos a los miembros de tratamientos potencialmente peligrosos o experimentales al hacer que un profesional de la salud revise ciertas solicitudes antes de proceder.
- Miembros ahorran dinero: Las autorizaciones previas ayudan a prevenir que los miembros sean facturados por tratamientos costosos que pueden no estar cubiertos por su plan y promueven alternativas basadas en evidencia y más económicas.
- Respalda la accesibilidad económica del seguro de salud: Las autorizaciones previas disminuyen las reclamaciones fraudulentas, manteniendo los costos de atención de salud más manejables para todos los miembros del plan.
Los hechos sobre la autorización previa en Florida Blue
Conoce los hechos sorprendentes sobre la autorización previa en Florida Blue:
- Solo el 8% de las reclamaciones médicas y farmacéuticas que recibimos son revisadas a través del proceso de autorización previa, simplificando el proceso para los proveedores de atención de salud y los pacientes.*
- El 90% de las autorizaciones previas son revisadas y aprobadas en segundos, respaldadas por soluciones de automatización y la Inteligencia Artificial.*
- La Inteligencia Artificial no puede denegar una solicitud de autorización previa. Si el sistema de la Inteligencia Artificial no puede aprobar una solicitud en Florida Blue, se envía a un especialista para una revisión más detallada. Esto asegura que cada solicitud reciba una evaluación profunda por un especialista médico o farmacéutico calificado si es necesario.
- Para las autorizaciones denegadas, los miembros tienen derecho de apelar, y en ciertos casos, pueden solicitar una revisión externa federal.
En conclusión, la autorización previa es una herramienta valiosa que protege a nuestros miembros y promueve una atención de alta calidad. Al entender los beneficios y los hechos sobre la autorización previa en Florida Blue, esperamos eliminar los malentendidos comunes y brindarles tranquilidad a nuestros miembros.
*Basado en datos internos
Una autorización previa no es una garantía de pago. Los deducibles, copagos y coseguros aún pueden ser aplicables.
Esta es una traducción de su original en inglés. La versión en inglés prevalecerá.