Abogando para ti

En algunos casos, los miembros con una condición crónica o en tratamiento pueden continuar recibiendo atención mientras pagan las tarifas dentro de la red después de que finalice el contrato de su proveedor. A esto se le llama Continuidad de la Atención.

La carta proporcionará más información sobre a quién contactar para saber cómo puedes continuar tu tratamiento con tu proveedor actual. También proporcionará información sobre cómo encontrar un nuevo proveedor.

Es posible que puedas establecer la continuidad de la atención con tu proveedor actual al mismo nivel de beneficios dentro de la red durante periodo de tiempo si está recibiendo tratamiento para un servicio cubierto o para una condición médica compleja o crónica. Estas condiciones incluyen el embarazo o la cirugía no electiva programada. 

Hay protecciones y detalles específicos estatales y federales sobre quién califica para la Continuidad de la Atención y la duración del tiempo para la atención cubierta. 

Puedes ponerte en contacto con el servicio al cliente llamando al número ubicado atrás de tu tarjeta de identificación de miembro, para obtener más información sobre este proceso. Llámanos en cualquier momento y te ayudaremos a responder cualquier pregunta que tengas o te proporcionaremos aclaraciones. 

Puedes encontrar y elegir fácilmente otros hospitales, médicos o centros clínicos de la red en tu área iniciando sesión en tu cuenta de miembro. También nos puedes llamar al número ubicado atrás de tu tarjeta de miembro.  

En caso de una emergencia, los miembros siempre deben buscar atención en la sala de emergencia más cercana. Según la ley federal y estatal, los servicios de emergencia están cubiertos, incluso si se trata de una instalación fuera de la red. Esto significa que puede ir a Memorial Healthcare System para recibir atención de emergencia sin tener que preocuparse por los costos. Sin embargo, los costos de bolsillo pueden variar dependiendo de su plan de salud. 

Según la ley federal y estatal, los servicios de emergencia son únicos en comparación con otros tipos de atención. En caso de una verdadera emergencia, los servicios de emergencia y de sala de emergencia están cubiertos, incluso en instalaciones fuera de la red, por lo que todavía puede ir a Memorial para recibir atención de emergencia.

Miembros Comerciales

• Los planes de Florida Blue cubren servicios de emergencia para miembros comerciales en una sala de emergencia fuera de la red a la participación en el costo de la red.
• Si es admitido en un hospital de Memorial Healthcare System después de una visita a su sala de emergencia, incluso si el hospital ya no está en la red, la estancia en el hospital por esa emergencia está cubierta a su participación en el costo de la red.
• Una visita posterior al hospital, fuera de la emergencia, no estaría cubierta a la participación en el costo de la red.

Miembros de Medicare HMO

• Los planes de Florida Blue cubren servicios de emergencia para miembros de Medicare HMO en una sala de emergencia fuera de la red a la participación en el costo de la red.
• Si un miembro de HMO es admitido después de una visita a la sala de emergencia de Memorial, incluso si el hospital ya no está en la red, la estancia en el hospital por esa emergencia está cubierta a su participación en el costo de la red hasta que la salud del miembro sea estable.
• Florida Blue trabajará estrechamente con el miembro y su equipo de atención médica para coordinar una transferencia a un hospital dentro de la red, para que el miembro pueda seguir recibiendo la atención que necesita sin interrupciones ni brechas.

Miembros de Medicare PPO

• Los planes de Florida Blue cubren servicios de emergencia para miembros de Medicare PPO en una sala de emergencia fuera de la red a la participación en el costo fuera de la red.
• Si un miembro de PPO es admitido después de una visita a la sala de emergencia de Memorial y ya no está en la red, el costo de la estancia en el hospital por esa emergencia será a la tarifa fuera de la red.
• Una vez que la salud del miembro sea estable, trabajaremos estrechamente con el miembro y su equipo de atención médica para coordinar una transferencia a un hospital dentro de la red si el miembro prefiere ser atendido en un hospital dentro de la red.

Si tu médico deja nuestra red y estás embarazada, trabajaremos contigo para asegurarnos de que sigas recibiendo atención de ellos. Existen políticas para proteger la atención durante el embarazo y el posparto con tus proveedores y equipo de atención actuales.

• Para las futuras madres con un plan HMO, la atención de tu proveedor estará cubierta por tus beneficios en la red.
• Para aquellos con un plan PPO, todavía pueden utilizar su cobertura en red durante 90 días después de la fecha límite del 1 de septiembre, lo que significa que su atención estará cubierta por sus beneficios fuera de red.

Estamos comprometidos a garantizar que nuestros miembros tengan acceso a la atención que necesitan. Nuestra red incluye muchos proveedores que comparten nuestro compromiso con la atención de alta calidad y rentable. Esto incluye hospitales, médicos, especialistas, laboratorios e instalaciones de alta calidad en tu comunidad y en toda el área. 

Una red de proveedores incluye médicos, especialistas, hospitales, laboratorios, farmacias y otros profesionales médicos que forman parte de tu plan de salud. Negociamos las tarifas con estos proveedores, para que obtengas atención de alta calidad, a los precios más bajos posibles. Elegir la atención dentro de la red te ahorra dinero.  

Un proveedor dentro de la red es aquel que actualmente tiene un contrato con Florida Blue, y cuando lo visitas, por lo general solo eres responsable de los costos compartidos y los deducibles. Debido a que han acordado precios con tu plan de salud, pagas menos cuando los visitas. Es como tener una tarjeta de descuento de miembros para tu atención salud. Cubrimos la mayor parte de los costos para los proveedores dentro de la red. 

Un proveedor fuera de la red es aquel que no tiene un contrato con Florida Blue, y puedes ser responsable de pagar la mayor parte, si no de la totalidad de la factura, incluidos los costos compartidos y los deducibles.  

Conoce más sobre los tipos de redes que ofrecen los planes de salud. 

Nuestro equipo de servicio al cliente también puede ayudarte a comprender la diferencia entre los beneficios dentro y fuera de la red, y mucho más. 

Hay varios factores que afectan lo que puedes pagar por una visita a un proveedor. Si consultas a un proveedor que no está en tu red, el monto que pagamos (la tasa de reembolso) puede ser menor, lo que significa que tendrás que pagar un monto mayor de tu bolsillo. 

Si tienes un plan con un deducible y no has alcanzado tu deducible anual, es posible que tengas que pagar la diferencia entre la tarifa del contrato negociada que Florida Blue paga al proveedor y lo que queda de la factura. 

En general, estamos observando que los sistemas de atención de salud facturan más a los planes de seguro de salud para compensar la menor cantidad que reciben por los reembolsos de Medicaid y Medicare. En otras palabras, los planes de salud patrocinados por el empleador subsidian otros tipos de planes que pagan menos. 

Absolutamente. Estamos negociando diligentemente con hospitales y fabricantes de medicamentos, guiando a nuestros miembros hacia opciones de menor costo y promoviendo el uso de genéricos que son igualmente efectivos. Sin embargo, no podemos solucionar esto solos. Necesitamos un esfuerzo conjunto a nivel del sistema, tanto público como privado, para abordar la crisis de asequibilidad y proteger a las familias de los costos en aumento.

Florida Blue tiene la misión de ayudar a las personas y comunidades a lograr una mejor salud a un precio que puedan pagar. A diferencia de una organización con fines de lucro, cuyo objetivo es ganar dinero para los inversionistas, nosotros estamos ayudando a las personas y a las comunidades a lograr una mejor salud.  

La ley nos exige que gastemos al menos 80-85 centavos (la cantidad exacta varía según el plan/producto) de cada dólar de prima directamente en la atención de los miembros, y superamos ese porcentaje al poner el dinero de los asegurados donde realmente importa: su salud. 

Los principales impulsores del aumento de los costos de la atención de salud son los costos directos de la atención médica, una combinación de medicinas recetadas y servicios proporcionados por hospitales, médicos y centros médicos. 

Abogar por el acceso y la asequibilidad en estas negociaciones es nuestra responsabilidad.  

Estamos reinvirtiendo nuestras ganancias para mejorar nuestras capacidades y apoyar mejor el bienestar de nuestros miembros y comunidades.