Glosario de salud

Debe entender los términos para entender su póliza. Estas definiciones son similares a las que aparecen en healthcare.gov . Revise su póliza para ver las definiciones específicas de su cobertura.

A

Acreditación
Si un plan de salud del Mercado de seguros es aprobado, significa que una organización independiente le ha dado el "sello de aprobación" para demostrar que el plan cumple con los estándares nacionales de calidad.
Admisión
Estadía durante la noche o internación en un hospital general de cuidados intensivos, un centro de enfermería especializada, un centro de partos o un establecimiento de salud mental.
Afiliación especial
Un período de 60 días en el cual los individuos pueden afiliarse en un plan de salud o modificar su afiliación cuando ocurre un evento especial que califica, como matrimonio, nacimiento de un hijo o pérdida del empleo.
Afiliación abierta
Un período determinado en el cual los individuos pueden adquirir un plan de salud, a menos que ocurran ciertos eventos de vida que los hagan calificar para una afiliación especial.
Agente
Un agente o corredor de seguros es una persona o compañía que puede ayudarle a solicitar ayuda para pagar por su cobertura, e inscribirse en un Plan Médico Calificado (QHP en inglés) a través del Mercado de seguros. Pueden hacer recomendaciones específicas en cuanto al plan en el que debería inscribirse. También están autorizados y reglamentados por el estado y generalmente reciben pagos o comisiones de las compañías de seguro cuando inscriben a un consumidor en sus planes. Algunos agentes y corredores quizás sólo puedan vender los planes de ciertas compañías específicas.
Año de beneficios
Un año de cobertura bajo un plan de seguro médico individual. El año de beneficios para los planes comprados dentro o fuera del mercado comienza el 1 de enero de cada año y termina el 31 de diciembre del mismo año. Su cobertura termina el 31 de diciembre aunque su cobertura comience después del 1 de enero. Cualquier cambio en beneficios o precios al plan médico se hacen al comienzo del año.
Año de la póliza
Un período de 12 meses de cobertura de beneficios bajo un plan de seguro médico individual. Este período de 12 meses puede no coincidir con el año calendario. Para conocer cuándo comienza su año de póliza, puede revisar los documentos de la misma o comunicarse con su asegurador. (Nota: en los planes de salud de grupo, este período de 12 meses es llamado "año del plan").
Año del plan
Período de 12 meses de cobertura de beneficios bajo un plan de salud de grupo. Este período de 12 meses puede no coincidir con el año calendario. Para averiguar cuando comienza su año de plan, puede consultar los documentos del mismo o preguntar a su empleador. (Nota: para pólizas de seguro médico individual este período de 12 meses es llamado "año de la póliza").
Apelación
Una solicitud para que su compañía de seguros o el Mercado revise una decisión que deniega un beneficio o pago.
  • Si no está de acuerdo con una decisión tomada por el Mercado, puede presentar una apelación. También puede apelar las decisiones del Mercado SHOP para Negocios pequeños.
  • Si su plan de salud se niega a pagar una reclamación o cancela su cobertura, usted tiene el derecho de apelar la decisión y que sea revisada por un tercero.
Área de servicio
Un área geográfica donde un plan de seguro médico acepta miembros en caso que limite la inscripción según dónde residan las personas. Para los planes que limitan qué médicos y hospitales usted puede usar, el área de servicio también es generalmente el área donde puede conseguir servicios de rutina (o sea, no de emergencia). El plan puede terminar su cobertura si usted se muda fuera del área de servicio de ese plan.
Atención médica preventiva
Su objetivo principal es evitar el desarrollo de problemas de salud y diagnosticar condiciones médicas a tiempo para aumentar las posibilidades de recuperación; pueden estar incluidas en tu plan sin costo. Esta atención puede incluir exámenes de bienestar, vacunas, exámenes de salud de rutina y más.
Autorización previa
Aprobación de Florida Blue antes de tu visita médica que determina si el servicio, lugar o tratamiento que necesitas tiene cobertura bajo tu plan de salud. Puedes ser responsable de pagar el costo total si el servicio que recibes no es autorizado (excepto en una emergencia).
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B

Beneficios
Los artículos o servicios médicos cubiertos por el plan. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos están definidos en los documentos de cobertura del plan médico. En Medicaid o en CHIP, los beneficios cubiertos y los servicios excluidos están definidos en las reglas del programa estatal..
Beneficios de salud esenciales
Un conjunto de 10 categorías de planes de seguro médico deben cubrir para cumplir los requisitos de la Ley de cuidado de salud accesible. Estos incluyen servicios médicos, ambulatorios y atención de hospitalización, cobertura de medicamentos recetados, embarazo y el parto, servicios de salud mental y más. Algunos planes cubren más servicios.

Los planes deben ofrecer cobertura dental para los niños. Los beneficios dentales para adultos son opcionales.

Los servicios específicos pueden variar dependiendo de los requisitos de su estado. Verá exactamente lo que cada plan ofrece cuando compare los planes.
Beneficios del Seguro Social
La cantidad que usted recibe mensualmente del Seguro Social por incapacidad, por jubilación (incluyendo el Retiro Ferroviario), o como sobreviviente.
Beneficios del Seguro Social para sobrevivientes
Beneficios del Seguro Social (en caso de su muerte) basados en sus declaraciones que son pagados a su:
  • Viuda/viudo con 60 años o más, o 50 años o más si sufre una incapacidad, o a cualquier edad si está cuidando un niño menor de 16 años o incapacitado antes de cumplir 22 años.
  • Hijos, no casados y menores de 18 años, o menores de 19 años pero aún en la escuela, o con 18 años o más pero incapacitados antes de cumplir 22 años; y
  • Padres si usted proveía al menos la mitad de sus necesidades.
Un ex-cónyuge podría también ser elegible para recibir beneficios como viuda/viudo basado en su expediente. Un pago único especial de $255 puede estar disponible para su cónyuge o hijos menores de edad.
Beneficios dentales para adultos
Servicios dentales preventivos, básicos y complejos, como exámenes bucales, radiografías, empastes y extracciones para mayores de 19 años.
Beneficios de la vista para adultos
Pueden incluir servicios de rutina de la vista, como exámenes de la vista, anteojos y lentes de contacto recetados para mayores de 19 años.
Beneficio por muerte accidental
El pago adeudado al beneficiario, o destinatario, de una póliza de seguro por muerte accidental.
Beneficio por reaparición
El pago de un beneficio adicional en los planes para enfermedades graves por la reaparición o recurrencia de una enfermedad.
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C

Cantidad autorizada
La cantidad máxima que pagará el plan por los servicios médicos cubiertos. También se le conoce como "gasto elegible," "subsidio de pago" o "tarifa negociada."

Si su proveedor cobra más de la cantidad permitida, es posible que usted tenga que pagar la diferencia.
Cantidad permitida
Una tarifa pre-negociada con los proveedores de la red de Florida Blue que establece los gastos a tu cargo. Un proveedor fuera de la red puede cobrarte más de la cantidad permitida y puedes ser responsable de pagar la diferencia.
Centro de atención de urgencias
Un centro de atención de emergencias que no es un hospital y que ofrece servicios médicos a cargo de médicos, enfermeros y técnicos de radiografías para tratar principalmente lesiones y enfermedades que requieren atención inmediata pero no una visita a la sala de emergencia.
Centro de enfermería especializada
Ofrece atención médica y cuidado asistencial durante las 24 horas del día para estadías temporales o a largo plazo.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS en inglés)
La agencia federal que administra los programas Medicare, Medicaid y el Programa de seguro médico para los niños, y el Mercado de seguros médicos facilitado por el gobierno federal. Para conseguir más información, visite el sitio Web cms.gov.
Centro quirúrgico ambulatorio
Un establecimiento con licencia (de conformidad con el Capítulo 395 de los Estatutos de la Florida o una ley aplicable similar de otro estado) que proporciona principalmente atención quirúrgica electiva en el mismo día.
Certificado de cobertura acreditable
Documentación de prueba de una cobertura de seguro anterior.
Certificado de cobertura
Documentación que describe disposiciones sobre tu póliza específica y tus beneficios y cobertura; por ejemplo, qué tiene o no cobertura, y los montos máximos cubiertos.
Cirugía reconstructiva
Cirugía y tratamiento de seguimiento necesarios para corregir o mejorar una parte del cuerpo debido a defectos de nacimiento, accidentes, lesiones, o condiciones médicas.
Cita en el consultorio del médico
Ir al consultorio de un médico titulado.
COBRA
Una ley federal que le permite mantener temporalmente su cobertura médica después de que termine su empleo, pierda la cobertura como dependiente de un empleado con cobertura, u otro evento aceptable. Si escoge la cobertura de COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria), usted paga el 100% de las primas, que incluye la parte que el empleador solía pagar, más un pequeña tarifa por gastos administrativos.
Coaseguro
El porcentaje de los costos de un servicio de atención médica cubiertos que usted paga (20%, por ejemplo) después de haber pagado su deducible.
Cobertura
Los servicios que cumplen con los requisitos para ser pagados por tu plan de salud.
Cobertura accesible
Un plan médico basado en un empleo que cubre sólo el empleado que cuesta 9.66% o menos de los ingresos familiares del empleado.

Si un plan médico basado en el empleo es "accesible" y cumple con la norma de "valor mínimo" estándar, un empleado no es elegible para un crédito fiscal si compra un plan de seguro del Mercado en su lugar.
  • El plan utiliza para definir la accesibilidad el precio más bajo "individual" que el empleado ofrece — es decir, un plan que cubre sólo al empleado, no dependientes. Esto es cierto incluso si usted está inscrito en un plan que cuesta más o cubre dependientes.
  • El costo es la cantidad que el empleado pagaría por el seguro, no la prima total del plan.
  • Se utiliza el ingreso total de la familia del empleado. El ingreso total de los hogares incluye los ingresos de todas las personas en el hogar que deben presentar una declaración de impuestos.
Cobertura Dental
Beneficios que ayudan a pagar por el costo de las visitas al dentista para los servicios básicos o de prevención, tales como la limpieza dental, radiografías y amalgamas. En el Mercado de seguros, la cobertura dental está disponible como parte de un plan médico completo, o a través de un plan dental "por separado".
Cobertura de dependientes
Cobertura médica para miembros de la familia del beneficiario de la póliza, tales como cónyuge, niños o pareja.
Cobertura de medicamentos recetados
Seguro o plan médico que ayuda a pagar por las medicinas y medicamentos recetados.
Cobertura esencial mínima (MEC en inglés)
Cualquier seguro que cumpla con el requisito de la Ley de Cuidado de Salud Accesible para tener cobertura médica. Para evitar tener que pagar la multa por no tener seguro debe estar inscrito en un plan que califica como una cobertura esencial mínima (a veces llamada "cobertura calificada").
Cobertura médica
Derecho legal al pago o reembolso de sus costos por atención médica, por lo general mediante un contrato con una compañía de seguro, un plan de salud grupal ofrecido por su empleador, o un programa de gobierno, tal como Medicare, Medicaid o el Programa de Seguro Médico para los Niños (CHIP).
Cobertura subsidiada
La cobertura médica está disponibles a menor costo o sin costo para las personas con ingresos por debajo de ciertos niveles.
Ejemplos de cobertura subsidiada incluyen Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Los planes del Mercado con créditos fiscales para las primas se conocen a veces como cobertura subsidiada también.
  • En los estados que han ampliado la cobertura de Medicaid, el ingreso familiar debe estar por debajo del 138% del nivel de pobreza federal (en inglés) para calificar.
  • En todos los estados, el ingreso familiar debe estar entre 100% y 400% del nivel de pobreza federal para calificar para un crédito fiscal para las primas que pueden reducir sus costos de seguro.
Complicaciones durante el embarazo
Condiciones que se presentan durante el embarazo, parto y nacimiento que requieren asistencia médica para prevenir un daño grave para la salud de la madre o del feto. Las náuseas matutinas y la cesárea que no sea por emergencia no son las complicaciones debidas al embarazo.
Condición médica de emergencia
Una enfermedad, lesión, síntoma o enfermedad tan grave, que cualquier persona razonable buscaría atención de inmediato para evitar un daño grave.
Condición pre-existente
Un problema de salud que usted padecía antes de la fecha de inicio de su cobertura médica.
Condición preexistente (en la cobertura de empleador)
Cualquier condición (física o mental) o incapacidad para la que se haya recomendado o se haya hecho, un diagnóstico, atención o tratamiento, en los seis meses anteriores a su inscripción en el plan. La información genética sin un diagnostico médico no se considera como condición preexistente. Tampoco se considera como que tienen una condición preexistente a las embarazadas, recién nacidos, niños adoptados recientemente o niños en adopción que se inscriban dentro de los 30 días.
Control de enfermedades crónicas
Un enfoque de atención integrada que permite controlar las enfermedades que requieren controles médicos, exámenes, tratamiento de monitoreo y coordinación y educación del paciente. Puede ayudar a mejorar su calidad de vida y a reducir los costos del cuidado de salud en caso de padecer una enfermedad crónica, mediante la prevención o minimización de los efectos de la enfermedad.
Coordinación de beneficios
Una forma de averiguar quién paga primero cuando 2 o más planes de seguro médico son responsables de pagar la misma reclamación médica.
Coordinación del cuidado de la salud
La coordinación de su tratamiento a través de varios proveedores de servicios de salud. Los hogares médicos y las organizaciones responsables de la atención, son dos formas típicas de coordinar la atención médica.
Copago
Una cantidad fija ($20, por ejemplo) que paga por un servicio de atención médica cubierto después de haber pagado su deducible.

Digamos que el costo permitido de su plan médico para la visita al consultorio de un médico es de $100. Su copago por una visita al médico es de $20.
  • Si usted ha pagado su deducible: Usted paga $20, por lo general en el momento de la visita.
  • Si usted no ha cumplido con su deducible: Usted paga $100, la cantidad total permitida para la visita.
Copagos pueden variar según los distintos servicios dentro del mismo plan, como medicamentos, pruebas de laboratorio y visitas a especialistas.

Generalmente, los planes con primas mensuales menores tienen copagos más altos. Los planes con primas mensuales más altas generalmente tienen copagos más bajos.
Copago dentro de la red
Un cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios de cuidado médico cubiertos a los proveedores que pertenecen a su seguro o plan médico. Usualmente, los copagos dentro de la red son inferiores a los copagos fuera de la red.
Copago fuera de la red
Una cantidad fija (por ejemplo, $30) que usted paga por cuidados médicos cubierto facilitados por proveedores que no tienen un contrato con su seguro o plan médico. El copago fuera de la red, por lo general cuesta más que el copago dentro de la red.
Corredor (de seguros)
Un agente o corredor de seguros es una persona o empresa que puede ayudarle a solicitar ayuda para pagar por su cobertura, e inscribirse en un Plan médico calificado (QHP en inglés) a través del Mercado de seguros. Pueden hacer recomendaciones específicas en cuanto al plan en el que debería inscribirse. También están autorizados y reglamentados por el estado y generalmente reciben pagos o comisiones de las compañías de seguro cuando inscriben a un consumidor en sus planes. Algunos agentes y corredores quizás sólo puedan vender los planes de ciertas compañías específicas.
Coseguro dentro de la red
El porcentaje (por ejemplo, el 20%) que usted paga de la cantidad autorizada por servicios de cuidado médico cubiertos para los proveedores que pertenecen a su seguro o plan médico. Usualmente el coseguro dentro de la red le cuesta menos que el coseguro fuera de la red.
Coseguro fuera de la red
El porcentaje (por ejemplo, el 40%) que usted paga de la cantidad autorizada por servicios médicos cubiertos facilitados por proveedores que no tienen un contrato con su seguro o plan médico. El coseguro fuera de la red, por lo general cuesta más que el coseguro dentro de la red.
Costos compartidos
La porción de los costos por servicios cubiertos por su asegurador, que usted paga de su propio bolsillo. Este término generalmente incluye los deducibles, el coseguro y copagos, o cargos similares, pero no incluye las primas, facturación de saldos pendientes para proveedores fuera de la red, ni el costo de los servicios no cubiertos. Los costos compartidos en Medicaid y el CHIP también incluyen las primas.
Crédito fiscal anticipado para las primas
Un crédito fiscal puede reducir lo que paga por el seguro. Cuando solicita la cobertura en el Mercado de seguros médicos, se calcula su ingreso esperado para el año. Si está en el rango para recibir crédito, puede usar un pago anticipado del crédito fiscal para las primas para reducir su factura mensual del seguro (conocida como “prima”).
  • Si al final del año ha tomado más crédito fiscal anticipado para las primas del que califica basado en su ingreso final, tendrá que pagar el exceso cuando presente su declaración federal de impuestos.
  • Si ha tomado menos de lo que califica, recibirá la diferencia.
Crédito fiscal para las primas
El crédito fiscal puede ayudarlo a disminuir el pago mensual de la cobertura médica (también llamada “prima”) cuando se inscribe en un plan a través del Mercado de Seguros Médicos Su crédito fiscal está basado en el ingreso estimado y la información de su hogar que informe en su solicitud del Mercado.
Si su ingreso estimado está entre el 100% al 400% del nivel federal de pobreza para el tamaño de su hogar, usted califica para el crédito fiscal para las primas.
Puede utilizar todo, algunos o nada de su crédito fiscal para las primas por adelantado para reducir la prima mensual.
  • Si usa una cantidad mayor de los pagos adelantados del crédito fiscal de la cantidad que califica de acuerdo a su ingreso anual final, debe devolver la diferencia cuando presente su declaración federal de impuestos.
  • Si utiliza menos del crédito fiscal para las primas de lo que califica, recibirá la diferencia como un crédito reembolsable cuando presente su declaración de impuestos.
Puede comprar un seguro médico a través de otras fuentes, pero la única manera de obtener un crédito fiscal para las primas es a través del Mercado de Seguros Médicos.
Cuenta de ahorros para la salud (HSA).
Una cuenta de custodia o fideicomiso exento de impuestos establecida con un fideicomisario HSA calificado que paga o reembolsa ciertos gastos médicos (ver la publicación 969 del IRS). Disponible para los individuos que califican y que se afilian a un plan que califica con deducible alto.
Cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA en inglés)
Un tipo de cuenta de ahorros que le permite ahorrar dinero en una base antes de impuestos para pagar los gastos médicos calificados si tiene un plan de seguro médico "deducible alto."
La combinación de un plan de salud con deducible con una cuentas de ahorro de salud (HSA) le permite tener una prima mensual más baja en comparación con la mayoría de los planes - y para pagar por ciertos gastos médicos, al igual que su deducible y copagos, con dólares libres de impuestos.
A diferencia de una cuenta de gastos flexibles (FSA), los fondos de HSA se transfieren año con año si no los gasta. Usted puede tomar los fondos con usted si cambia de empleo o está desempleado. Su HSA también puede ganar intereses.
Puede iniciar una HSA a través de su propio banco u otra institución financiera.
Cuenta de reembolso de gastos médicos (HRA en inglés)
La HRA son planes de salud grupales financiados por el empleador, de los cuales los empleados reciben reembolsos libres de impuestos para gastos médicos calificados hasta una cantidad anual fija en dólares. Las cantidades no usadas se pueden usar en los años siguientes. El empleador subsidia y es propietario de la cuenta. Las HRA a veces se llaman "Acuerdos de reembolso de gastos médicos."
Cuenta flexible de gastos (FSA en inglés)
Acuerdo que se lleva a cabo a través de su empleador para pagar varios gastos médicos de bolsillos en dólares antes de impuestos. Estos gastos incluyen los copagos y deducibles, y los medicamentos recetados autorizados, insulina y dispositivos médicos. Usted decide qué cantidad de su salario en bruto quiere que se descuente de su pago para depositar en una FSA. Usted no tiene que pagar impuestos por este dinero. El plan de su empleador establece un límite en la cantidad que puede depositar en una FSA cada año.

Los fondos FSA no pueden transferirse. Esto significa que los fondos de la FSA que usted no gaste al final del año no pueden ser usados para gastos del próximo año. Como excepción, el plan de FSA de su empleador puede permitirle quizásr fondos de la FSA no usados, durante un período de gracia por hasta 2.5 meses después de finalizar el año del plan FSA. Las cuentas de gastos flexibles a veces se conocen como “Asignación de gastos flexibles.”
Cuidado a largo plazo
Servicios que incluyen atención médica y no médica ofrecida a personas que no pueden hacer actividades diarias básicas tales como vestirse o bañarse. Los servicios y beneficios a largo plazo pueden ofrecerse en el hogar, en la comunidad, en residencias para vida asistida, o en asilos para ancianos. Las personas pueden quizás necesitar servicios y beneficios a largo plazo a cualquier edad. Medicare y la mayoría de los planes de seguro médico no pagan los costos del cuidado a largo plazo.
Cuidado ambulatorio en el hospital
Cuidado en un hospital que usualmente no requiere quedarse una noche.
Cuidado primario
Servicios de salud que abarcan la prevención, el bienestar y el tratamiento de enfermedades comunes. Los proveedores de servicios de salud primarios incluyen médicos, enfermeros practicantes y asistentes médicos. A menudo mantienen una relación a largo plazo con usted, lo aconsejan, y tratan en diferentes asuntos relacionados con la salud. También pueden coordinar sus cuidados de salud con especialistas.
Cuidados de emergencia
Servicios que recibe en una sala de emergencias.
Cuidados de salud en el hogar
Servicios de la salud que una persona recibe en su hogar.
Cuidados de urgencia
Cuidados de una enfermedad, lesión, o condición tan grave, que cualquier persona razonable buscaría atención de inmediato, pero no tan graves como para necesitar cuidados en una sala de emergencias.
Cuidados en centros de enfermería especializada
Servicios de atención y rehabilitación de enfermería especializada ofrecidos de manera continua y diaria en un centro de enfermería especializada. Ejemplos de atención en centros de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas, que sólo pueden ser administradas por un médico o una enfermera registrados.
Cuidados para el paciente hospitalizado
Cuidados médicos que usted recibe cuando es internado en un centro médico, tal como un hospital o un centro de enfermería especializado.
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D

Deducible
La cantidad que debes pagar cada año calendario antes de que el seguro empiece a pagar por ciertos servicios de salud. Primero pagas el deducible del plan, después se puede aplicar un porcentaje (%) de coaseguro.
Deducible anual combinado
Por lo general, en los planes elegibles de Cuentas de ahorros para la salud (HSA en inglés), es la cantidad total que los miembros de la familia en un plan deben gastar de su bolsillo en atención médica o medicamentos recetados, antes de que el plan de salud comience a pagar.
Dentro de la red
Un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud que ofrecen tarifas pre-negociadas, conocidas como Cantidad permitida.
Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS en inglés)
La agencia federal que supervisa el programa CMS, el cual administra los programas de protección de la salud de todas las personas en los Estados Unidos, incluyendo Medicare, el Mercado de seguros médicos, Medicaid y el Programa de Seguro Médico para los Niños (CHIP).
Dependencia de sustancias
Una condición donde el consumo de alcohol o drogas perjudica la salud de una persona, interfiere con su desempeño social o su situación económica, o la lleva a perder el control propio.
Dependiente
Un niño u otra persona en virtud de la cual los padres, parientes u otra persona pueden reclamar una exención personal de impuestos. En virtud de la Ley de atención médica, las personas pueden reclamar una deducción adicional para ayudar a cubrir el costo de su cobertura y la de sus familiares a cargo.
Discapacidad de Medicare
Cobertura para individuos de 18 a 64 años de edad que cobran o califican para recibir Ingresos por discapacidad del Seguro Social y no pueden trabajar por lo menos durante un año debido a un impedimento físico o mental que califica.
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E

Empleado a tiempo completo
Cualquier empleado que trabaja un promedio de al menos 30 horas por semana durante más de 120 días en un año. Los empleados a tiempo parcial que trabajan un promedio de menos de 30 horas por semana.
Emisión garantizada
Un requisito que plantea que los planes de salud deben permitirle inscribirse independientemente de su estado de salud, edad, sexo u otros factores que puedan pronosticar el uso de los servicios de salud. Excepto en algunos estados, una emisión garantizada no limita cuánto pueden cobrarle en caso de inscribirse.
Endoso
Una enmienda a tu contrato para añadir o excluir la cobertura de beneficios o modificar procesos administrativos (por ejemplo, requisitos de elegibilidad o reclamaciones).
Equipo Médico Duradero (DME en inglés)
Equipos y suministros prescritos por un proveedor de cuidado médico para uso diario o prolongado. La cobertura de DME puede incluir equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas, o tiras reactivas para las personas con diabetes.
Especialista
Un médico especialista que se dedica en una área específica de la medicina o en un grupo específico de pacientes, para diagnosticar, administrar, prevenir, o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones. Un especialista que no es un médico, es un proveedor que posee más entrenamiento en un área específica de la atención médica.
Estado de salud
Se refiere a sus condiciones médicas (salud física y mental), sus experiencias en cuanto a reclamaciones, obtención de cuidados de salud, historia clínica, información genética, elegibilidad y incapacidad.
Estimado de los gastos de su bolsillo
Un estimado de la cantidad que pagaría de su bolsillo por los servicios médico o las medicinas. El estimado se hace antes de que su plan haya enviado el reclamo por el servicio brindado.
Eventos calificados
Un cambio en su situación - como casarse, tener un bebé, o perder la cobertura médica - puede hacerle elegible para un Período Especial de Inscripción, que le permite inscribirse en el seguro médico fuera del Período de Inscripción Abierta.
Hay 4 tipos básicos de eventos de cambio de vida que lo califican. (Los siguientes son ejemplos, no una lista completa).
La pérdida de la cobertura médica
  • Pérdida de la cobertura médica existente, incluyendo, planes individuales basados en el empleo y de estudiantes
  • La pérdida de elegibilidad para Medicare, Medicaid o CHIP
  • Cumplir 26 años y perder la cobertura a través del plan de los padres
Los cambios en el tamaño del hogar
  • Casarse o divorciarse
  • Tener un bebé o adopción de un niño
  • Muerte en la familia
Cambios en la residencia
  • El cambio a un código postal o el condado diferente
  • Un estudiante se muda hacia o desde el lugar donde va a la escuela
  • ◦Un trabajador temporero se muda hacia o desde el lugar en el que vive y trabaja
  • Mudarse hacia o desde un refugio u otra vivienda de transición
Otros eventos que califican
  • Cambios en sus ingresos que afectan a la cobertura para la que califica
  • Convertirse en miembro de una tribu reconocida federalmente o nativo de Alaska (ANCSA)
  • Ser ciudadano de EE.UU.
  • Ser liberado de prisión (cárcel)
  • Los miembros de AmeriCorps que comienzan o finalizan su servicio
Eventos médicos graves (catastróficos)
Problemas de salud graves o que ponen en riesgo la vida, y que pueden generar dificultades financieras si no se cuenta con una cobertura de atención médica adecuada.
Exención del pago
Una cláusula que continúa la cobertura de seguro de vida sin pagos de prima, si el asegurado llega a sufrir una discapacidad total.
Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB)
Una descripción por escrito de tus beneficios con respecto a las reclamaciones que indica lo que paga el plan y tu responsabilidad financiera.
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F

Facturación del saldo
Cantidad que un proveedor le cobra por la diferencia entre lo que él cobra y la cantidad autorizada. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100 y la cantidad permitida es de $70, el proveedor puede cobrarle los $30 restantes. Un proveedor preferido no podrá presentarle facturación del saldo sobre los servicios cubiertos.
Fecha de entrada en vigencia
La fecha de inicio de tu cobertura de seguro y en la que puedes comenzar a usar los beneficios de salud.
Formulario - Lista de medicamentos
Una lista de medicamentos cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan médico que ofrezca beneficios de medicamentos recetados. También conocido como Lista de medicamentos.
Fuera de la red
Los prestadores de servicios de salud que no tienen contrato o que no participan en tu plan de salud y pueden cobrarte la tarifa completa por la atención médica. Puedes ser responsable de pagar los cargos que superan la cantidad permitida de tu plan (ver facturación del saldo).
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G

Gastos de su bolsillo
Sus gastos de cuidado médico que no son reembolsados por el seguro. Los gastos de su bolsillo incluyen deducibles, coseguros y copagos de los servicios cubiertos, más todos los costos de los servicios no cubiertos.
Gastos máximos a cargo del asegurado
La cantidad máxima que pagas durante un año calendario por los servicios de salud cubiertos antes de que tu plan pague el 100% de los gastos. Todos tus gastos cubiertos cuentan para este máximo.
Gastos médicos calificados
Gastos médicos a cargo del asegurado que califican para hacer retiros exentos de impuestos de una Cuenta de ahorros para la salud (Health Savings Account, HSA), como visitas al consultorio del médico, atención hospitalaria, medicinas recetadas y más. Consulta la publicación del IRS 502 para ver una lista completa.
Guía de medicamentos
Una lista de medicinas recetadas que podrían estar cubiertas por tu plan de salud.
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H

Health Options, Inc.
Una afiliada HMO de Blue Cross y Blue Shield de Florida, Inc., cuyo nombre comercial es Florida Blue HMO . Ambas compañías son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association.
Hospitalización
Cuidados de hospital que requieren ser internado y usualmente requieren pasar una noche hospitalizado. La hospitalización por una noche únicamente para observación, puede ser considerada cuidado ambulatorio.
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I

Incapacidad
Una limitación para realizar las tareas de la vida diaria, como por ejemplo, ver, oír, caminar, razonar o trabajar. Debido a que cada programa puede tener distintos parámetros de incapacidad, debe consultar con el programa que le interesa.

La lista de las actividades mencionadas no es una lista completa. En http://www.ada.gov/pubs/ada.htm encontrará la definición legal de incapacidad.
Índice Federal de Pobreza (FPL en inglés)
Una medida del nivel de ingresos emitida anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Los niveles federales de pobreza se utilizan para determinar su elegibilidad para ciertos programas y beneficios, incluyendo ahorros en el Mercado de Seguros Médicos y cobertura de Medicaid y CHIP.
Intercambio de seguros
Este es otro término para el Mercado de Seguros Médicos, un servicio disponible en todos los estados que ayuda a los individuos, las familias y los pequeños negocios a comprar e inscribirse en el seguro médico accesible.

El Mercado es accesible a través de sitios web, centros de llamadas y la asistencia en persona.

Cuando presente una solicitud del Mercado sabrá si califica para ahorrar dinero cuando se inscribe en un plan de seguro médico. También sabrá si califica para Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP).

Depende de sus ingresos, los miembros de su hogar y de otra información para saber si califica para estos programas.
Interrupción de cobertura de medicamentos recetados de Medicare (“Donut Hole”)
La mayoría de los planes con cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D) tienen una interrupción en la cobertura (llamada "Donut Hole"). Esto significa que, después de que usted y su plan de medicamentos han gastado una cierta cantidad de dinero en medicamentos que tienen cobertura, usted debe pagar todos los gastos de su propio bolsillo por sus recetas hasta un límite anual. Una vez que haya llegado el límite anual, su período de interrupción de cobertura termina y su plan de medicamentos ayuda nuevamente a pagar los medicamentos cubiertos.
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L

Ley de Licencia Familiar y Médica (FMLA en inglés)
Una ley federal que garantiza hasta 12 semanas de licencia de trabajo con protección para determinados empleados cuando necesitan tomarse tiempo libre por una enfermedad grave o una incapacidad, la adopción de un niño, el cuidado de otro miembro de la familia. Al tener una licencia, según la FMLA, usted puede continuar con la cobertura del plan ofrecido por su empleador.
Ley del cuidado de salud a bajo precio (Affordable Care Act, ACA)
La ley de reforma de salud integral fue promulgada en marzo de 2010 (a veces conocida como ACA, PPACA u "Obamacare").
La ley tiene 3 objetivos principales:
  • Hacer el seguro médico accesible, disponible para más personas. La ley ofrece a los consumidores subsidios ("créditos fiscales") que reducen los costos para los hogares con ingresos entre 100% y 400% del nivel federal de pobreza.
  • Expandir el programa de Medicaid para cubrir a todos los adultos con ingresos por debajo del 138% del nivel federal de pobreza. (No todos los estados han ampliado sus programas de Medicaid.)
  • Apoyar métodos innovadores de prestación de atención médica destinados a reducir los costos del cuidado médico en general.
Limitaciones
La cantidad máxima que pagará el seguro por beneficios para gastos cubiertos específicos.
Límite annual
Un límite en los beneficios que su compañía de seguros pagará en un periodo de un año mientras esté inscrito en un plan médico particular. Estos límites a veces se aplican a servicios particulares tales como medicamentos recetados u hospitalizaciones. Se pueden fijar límites anuales en la cantidad en dólares para los servicios cubiertos o en la cantidad de consultas que estarán cubiertas para un servicio particular. Luego de que se alcanza un límite anual, usted debe pagar por todos los servicios por el resto del año.
Límite de gastos de su bolsillo
Cantidad máxima que tiene que pagar por los servicios cubiertos en un año del plan. Después de gastar esta cantidad en los deducibles, copagos y coseguros, el plan médico paga el 100% de los costos de los beneficios cubiertos.
El límite de los costos de su bolsillo no incluye sus primas. Tampoco incluye cualquier gasto por los servicios que su plan no cubre.
Límite vitalicio
Un límite a los beneficios totales de por vida que puede conseguir de su compañía de seguros. Una compañía de seguros puede imponer un límite total en dólares de por vida sobre los beneficios (como un límite de $1 millón de por vida) o límites sobre beneficios específicos (como un límite de $200,000 de por vida para trasplantes de órganos o para un bypass gástrico) o una combinación de ambos límites. Después de alcanzar un límite de por vida, el plan de seguro ya no pagará por los servicios cubiertos.
Lista de medicamentos (Formulario)
Una lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan de seguro médico que ofrezca beneficios de medicamentos recetados. También conocida como Formulario.
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M

Matrimonio entre personas del mismo sexo
Matrimonio legítimo entre cónyuges del mismo sexo. El matrimonio homosexual es legal y reconocido en todos los estados de EE.UU. y el Distrito de Columbia.
Siempre y cuando una pareja del mismo sexo se case en una jurisdicción con la autoridad legal para autorizar el matrimonio, una compañía de seguros de salud que ofrece cobertura de salud a los cónyuges de distinto sexo debe hacer lo mismo para los cónyuges del mismo sexo.
El Mercado de seguros médicos trata a las parejas casadas del mismo sexo de igual manera que a las parejas casadas de distinto sexo en cada estado cuando solicitan créditos tributarios para la prima y reducciones de costos a su cargo para los planes de seguros privados.
Medicamentos recetados
Medicinas y medicamentos que por ley, requieren una receta médica.
Medicare
El programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más y para ciertas personas más jóvenes con incapacidades. También cubre a personas que padecen enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal crónica que requiere diálisis o trasplante, a veces denominada ESRD).
Medicare no es parte del Mercado de Seguros Médicos. Si tiene cobertua de Medicare, usted no tiene que hacer ningún cambio. Usted se considera cubierto bajo la Ley de Cuidado de Salud.
Medicare Advantage (Medicare Parte C)
Un tipo de plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que entra en contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de Medicare Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico). Los planes Medicare Advantage incluyen Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMOs en inglés), Organizaciones de proveedores preferidos (PPOs en inglés), Planes privados de pago por servicio (PFFS en inglés), Planes para necesidades especiales (SNPs en inglés), y Planes de cuentas de ahorro médico de Medicare (MSA en inglés). Si usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no son pagados a través de Medicare Original. La mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados.
Medicare Parte D
Un programa que ayuda a pagar los medicamentos recetados de personas con Medicare que compraron un plan que incluye cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Existen dos maneras para obtener la cobertura de medicamentos recetados de Medicare—a través de un plan de medicamentos recetados de Medicare o de un plan Medicare Advantage que incluya cobertura de medicamentos. Estos planes son ofrecidos por compañías de seguro y compañías privadas aprobadas por Medicare.
Medicina genérica
Un medicamento recetado que tiene la misma fórmula de ingredientes activos que un medicamento de marca. Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los medicamentos de marca. La Administración de alimentos y medicinas (FDA en inglés) califica estos medicamentos tan seguros y eficaces como los medicamentos de marca.
Medicina especializada
Una medicina recetada aprobada por la Administración de alimentos y drogas de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) que Florida Blue designa de este modo debido a sus requisitos especiales de manipulación, almacenamiento, capacitación, distribución y/o administración de la terapia. Pueden ser administradas por un proveedor o autoadministradas, y están identificadas en la Guía de medicinas (Medication Guide).
Medicina de marca
Un medicamento vendido por una compañía farmacéutica con un nombre o marca comercial específica y que se encuentra protegido por una patente. Los medicamentos de marca pueden estar disponibles con o sin receta médica.
Medicinas de marca no preferidas
Las medicinas recetadas de marca que pueden tener equivalentes genéricos o medicinas similares disponibles, pero que generalmente cuestan más.
Medicinas de orden por correo
Un programa que te permite comprar medicinas recetadas, generalmente para condiciones médicas crónicas que requieren un uso prolongado, y que te las envía por correo a tu hogar.
Médico
Un médico titulado, como un Médico en Medicina (MD), un Médico en Osteopatía (DO), un Médico en Podiatría (DPM), un Médico en Quiropraxia (DC), un Médico en Cirugía Dental o en Medicina Dental (DDS o DMD) o un Médico en Optometría (OD).
Médico de atención primaria
Tu médico preferido que te proporciona atención médica continua y que a menudo te refiere a un médico especialista, si es necesario.
Médico de cuidados primarios/Médico de cabecera
Un médico o doctor en medicina (M.D. en inglés), o doctor en osteopatía (D.O. en inglés) que facilita o coordina directamente un conjunto de servicios médicos para un paciente.
Medicinas recetadas
Cualquier sustancia médica, remedio, vacuna, producto biológico, medicina, compuesto farmacéutico o químico que solo puede ser dispensado con una receta y/o que por ley estatal debe tener la siguiente etiqueta: Advertencia: La legislación federal prohíbe su suministro sin receta.
Mercado de seguros médicos (Marketplace)
Un lugar físico o por Internet que establece el gobierno para que los individuos puedan comparar y adquirir planes de seguro de salud.
Médicamente necesario
Servicios o suministros de salud que son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición médica, afección o sus síntomas, y que cumplen con los estándares médicos.
Mercado de seguros médicos
Un servicio que ayuda a las personas a comprar e inscribirse en un seguro médico accesible. El gobierno federal administra el Mercado, disponible en CuidadoDeSalud.gov, para la mayoría de los estados. Algunos estados tienen sus propios Mercados.

El Mercado de seguros médicos (también conocido como el “Mercado” o “Intercambio”) proporciona servicios para compras de planes de salud y de inscripción a través de sitios web, centros de llamadas y ayuda en persona.

Los pequeños negocios pueden usar el Programa de opciones de salud para pequeños negocios (SHOP) del Mercado para proporcionar seguro médico a sus empleados.

Cuando solicita la cobertura individual y familiar a través del Mercado, proporcionará información sobre su hogar. Verá si califica para:
  • Créditos fiscales y otros ahorros que hacen que el seguro sea más accesible
  • Cobertura a través de Medicaid y del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) en su estado
En CuidadoDeSalud.gov, es posible que se le pida que seleccione su estado o ingrese su código postal. Si usted vive en un estado que cuenta con su propio Mercado, le enviaremos a la página web del Mercado de su estado.
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N

Necesario por razones médicas
Servicios o suministros médicos necesarios para diagnosticar o tratar un problema de salud, lesión, condición, enfermedad o sus síntomas, y que cumplen con las normas aceptadas de la práctica médica.
Necesidades de salud especiales
Servicios de salud y necesidades de los niños que tienen condiciones físicas crónicas, de desarrollo, de comportamiento o emocionales. Estas necesidades son distintas y requeridas en mayor cantidad que las necesidades de los niños en general.
Nivel de pobreza federal (Federal Poverty Level, FPL)
Un estándar que usa el gobierno federal para medir los ingresos del grupo familiar. Las familias con ingresos de hasta cuatro veces este estándar tal vez puedan calificar para un subsidio.
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O

Organización de Proveedores Preferidos (PPO en inglés)
Un tipo de plan de salud que contrata proveedores médicos, tales como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores participantes. Usted paga menos si usa los servicios de proveedores que pertenecen a la red del plan. Puede usar los servicios de médicos, hospitales y proveedores que no pertenecen a la red pagando un costo adicional.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO en inglés)
Variante de un plan de seguro médico que por lo general limita la cobertura a la atención que brindan aquellos médicos que trabajan para las HMO o tienen contrato con ellas. Por lo general, no cubren la atención fuera de la red excepto en casos de emergencia. Una HMO puede solicitar que usted viva o trabaje en su área de servicio a fin de ser elegible para recibir cobertura. Las HMO a menudo proveen atención integrada y están orientadas hacia la prevención y el bienestar.
Organización Responsable por el Cuidado de la Salud (ACO en inglés)
Un grupo de proveedores de servicios de salud que ofrecen atención coordinada, manejo de enfermedades crónicas y en consecuencia, mejoran la calidad de atención que reciben los pacientes. El pago de la organización está ligado al cumplimiento de metas de calidad de los servicios y a las acciones que resulten en ahorros en los costos.
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P

Pago por servicio
Método en el cual se paga a los médicos y otros proveedores de servicios de salud por cada servicio brindado. Algunos ejemplos de servicios incluyen pruebas y visitas al consultorio.
Pareja doméstica/de hecho
Dos personas del mismo o diferente sexo que viven juntos y comparten una vida doméstica, pero no están casadas o unidas por una unión civil. En algunos estados, se garantizan ciertos derechos legales a las parejas domésticas, tales como visitas en el hospital.
Pensión alimenticia
La pensión alimenticia es el dinero que obtiene de un cónyuge con quien uno ya no vive, o un ex cónyuge, si se paga como parte de un acuerdo de divorcio, acuerdo de separación o por orden judicial. Los pagos designados en el contrato u orden como manutención de los hijos o como separación de bienes no tributable, no son considerados pensión alimenticia.
Período
El período de vigencia de la cobertura del plan.
Período de beneficios
El período comprendido desde el inicio de los beneficios de tu plan de salud hasta su finalización, normalmente del 1 de enero al 31 de diciembre.
Período de Inscripción Abierta
El período anual cuando la gente puede inscribirse en un plan médico. La Inscripción Abierta 2016 finalizó el 31 de enero de 2016. La Inscripción Abierta para el 2017 es del 1 de noviembre de 2016 al 31 de enero de 2017.
Fuera del Período de Inscripción Abierta, puede inscribirse en un plan médico sólo si reúne los requisitos para un Período Especial de Inscripción. Usted será elegible si tiene ciertos cambios de vida, como casarse, tener un bebé o perder otra cobertura médica.
  • Planes basados en el empleo pueden tener diferentes Períodos de Inscripción Abierta. Consulte con su empleador.
  • Usted puede solicitar Medicaid o CHIP cualquier época del año.
Período especial de inscripción (SEP)
Un espacio de tiempo fuera del Período de Inscripción Abierta, durante el cual puede inscribirse en la cobertura médica. Usted califica para un Período Especial de Inscripción si tiene ciertos eventos de vida como: pérdida de cobertura, mudarse, casarse, tener un bebé o adoptar un niño.
Si califica para un Período Especial de Inscripción, generalmente tiene 60 días a partir de determinados eventos en su vida para inscribirse en un plan.
Si no se inscribe durante el período de tiempo determinado, tendrá que esperar al próximo Período Especial de Inscripción para solicitar.
Puede inscribirse en Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) en cualquier momento durante el año, independientemente de si califica para un Período Especial de Inscripción o no.
Los planes basados en el empleo ofrecen un Período Especial de Inscripción de al menos 30 días.
Persona elegible para HIPAA
Situación en la que usted se encuentra luego de tener 18 meses seguidos de cobertura médica válida. Para ser elegible para HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act en inglés), al menos el último día de su cobertura válida debe haberse encontrado bajo un plan de salud de grupo; también debe haber agotado cualquier cobertura de COBRA o continuidad de una cobertura del estado, no debe ser elegible para Medicare o Medicaid, no debe tener otro seguro médico y debe solicitar un seguro médico individual en un plazo de 63 días a partir de la pérdida de su cobertura válida anterior. Al adquirir un seguro médico individual, la elegibilidad para HIPAA le ofrece una mayor protección que de lo contrario tendría bajo la ley estatal.
Persona transgénero
El sexo asignado a una persona transgénero en el nacimiento no coincide con su identidad de género, su expresión o su comportamiento.
Las personas transgénero deben tener en cuenta detalles importantes en el Mercado de seguros médicos, incluyendo el nombre y el sexo que indican en su aplicación al Mercado, los servicios de prevención recomendados específicos para cada sexo y los planes de seguro de salud que tienen exclusiones transgénero.
Plan
Un beneficio que le ofrece su empleador, sindicato, u otro grupo patrocinador para ayudar a pagar por sus servicios de cuidado médico.
Plan de la red
Un plan de salud que tiene un contrato con médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica para proporcionar a los miembros del plan servicios y suministros a un precio con descuento.
Plan de organizaciones de proveedores exclusivos (EPO en inglés)
Un plan de atención administrada en donde los servicios están cubiertos sólo si usted consulta a médicos, especialistas u hospitales dentro de la red del plan (excepto en una emergencia).
Plan de seguro propio
Tipo de plan que generalmente existe en las compañías más grandes, donde el propio empleador recolecta las primas de los afiliados y asume la responsabilidad de pagar las reclamaciones médicas de los empleados y los dependientes. Estos empleadores pueden contratar servicios de seguros, tales como servicios de inscripción, procesamiento de reclamaciones y redes de proveedores, usando un administrador de terceras partes, o bien pueden administrarlos ellos mismos.
Plan médico de empleador
Cobertura ofrecida a un empleado (y a menudo a su familia) por un empleador.
Plan médico grupal
En general, un plan de salud ofrecido por un empleador o una organización de empleados, que provee cobertura médica a los empleados y sus familias.
Plan médico grupal grande
En general, un plan grupal que cubre empleados de un empleador con 101 empleados o más. Hasta el 2016 en algunos estados, los grandes grupos se definen como grupos con 51 empleados o más.
Planes de salud con un deducible alto (HDHP en inglés)
Un plan con un deducible más alto que un plan de seguro tradicional. Por lo general, la prima mensual es más baja, pero tendrá que pagar más por la atención médica (su deducible) antes de que la compañía de seguros comience a pagar su parte. Un plan de deducible alto se puede combinar con una cuenta de ahorros de salud o de un acuerdo de reembolso médico. Esto le permite pagar por ciertos gastos médicos con dinero libre de impuestos.
Para 2016, el IRS define un plan con deducible alto como cualquier plan con un deducible de al menos $1,300 para un individuo o $2,600 para una familia.
Planes metal
Cuatro niveles de planes de seguro de salud, Bronce, Plata, Oro y Platino, que ofrece el Mercado de seguros médicos con beneficios de salud similares, pero diferentes pagos mensuales y costos a su cargo.
Póliza de seguro médico individual
Pólizas diseñadas para las personas que no están afiliadas a ninguna cobertura subsidiada por un empleador. Las pólizas de seguro médico individual están reguladas bajo la ley estatal.
Preautorización
Una decisión de su seguro o plan de que un servicio, tratamiento, receta o equipo médico es necesario por razones médicas. A veces se le conoce como autorización previa, preautorización o preaprobación. El plan o seguro pueden requerir esta autorización antes de que usted reciba ciertos servicios, excepto en casos de emergencia. La autorización previa no significa que el seguro o plan cubrirá el servicio o artículo.
Prevención
Una actividad para prevenir una enfermedad, como controles de rutina, inmunizaciones, asesoría y evaluaciones.
Prima
La cantidad que paga por su seguro médico cada mes. Además de su prima, por lo general tiene que pagar otros costos para su atención médica, incluyendo un deducible, copagos y coseguro. Si usted tiene un plan de salud del Mercado, puede reducir sus costos con un crédito fiscal.
Prima o pago mensual
La cantidad que pagas cada mes para mantener tu seguro activo.
Privilegios de admisión
El derecho o el privilegio que se le concede a un médico de admitir pacientes en un hospital en particular.
Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
Un programa de seguro médico que ofrece cobertura de salud de bajo costo para niños de familias que ganan demasiado dinero para calificar para Medicaid, pero no lo suficiente como para comprar un seguro privado. En algunos estados, CHIP cubre a las mujeres embarazadas.

Cada estado ofrece cobertura CHIP y trabaja en colaboración con su programa estatal de Medicaid. Puede solicitar en cualquier momento. Si reúne los requisitos, la cobertura puede comenzar inmediatamente, en cualquier época del año.
Programas de bienestar
Un programa diseñado para mejorar y promover la salud y el buen estado físico que generalmente se ofrece a través del lugar de trabajo, aunque los planes de seguro pueden ofrecerlos directamente a sus afiliados. El programa permite que su empleador o plan le ofrezca descuentos sobre sus primas, recompensas en efectivo, membresías en gimnasios, y otros incentivos para que participe. Algunos ejemplos de programas de bienestar incluyen programas para ayudarlo a dejar de fumar, programas para el control de la diabetes, programas para la pérdida de peso y chequeos de salud preventivos.
Proveedor no preferido
Un proveedor que no tiene un contrato con su compañía o plan de seguro médico, a la hora de proveerle servicios. Usted tendrá que pagar más para visitar a un proveedor no preferido. Lea su póliza para ver si puede usar todos los proveedores que tienen contrato con su seguro o plan de salud, o si su seguro médico o plan cuenta con una red "escalonada" y tiene que pagar extra para ver ciertos proveedores.
Proveedor preferido
Un proveedor que tiene un contrato con su seguro o plan médico para facilitarle servicios con un descuento. Lea su póliza para averiguar si usted puede visitar todos los proveedores preferidos o si su seguro o plan médico tiene una red “de niveles” y usted tendrá que pagar más para visitar ciertos proveedores. Su seguro o plan médico quizás tenga proveedores preferidos que también son proveedores "participantes". Los proveedores participantes también contratan con su seguro o plan médico, pero el descuento quizás sea menor, y tal vez usted tenga que pagar más.
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Q

Queja formal
Una queja que usted comunica a su asegurador o plan médico.
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R

Readmisiones de hospitales
Una situación en la que usted fue dado de alta del hospital y termina regresando para recibir la misma asistencia u otra relacionada en un plazo de 30, 60 o 90 días. En parte, la cantidad de reingresos al hospital a veces se usa para medir la calidad de la atención de hospital, ya que esto puede significar que la atención de su seguimiento no estaba debidamente organizada, o que no se le trató por completo antes de recibir el alta.
Reclamación
Una solicitud de pago que usted o su proveedor de servicios de salud envía a su asegurador cuando recibe artículos o servicios que usted considera estar cubiertos.
Recuperación en el hogar
Asistencia a corto plazo con actividades cotidianas en el hogar, como bañarse y vestirse, mientras te recuperas de una enfermedad, lesión o cirugía.
Red
Los centros, proveedores, y suplidores que ha contratado su seguro o plan médico para facilitar servicios médicos.
Reducción de Costos Compartidos
Un descuento que disminuye la cantidad que tiene que pagar de su bolsillo por deducibles, copagos y coseguros. En el Mercado de Seguros Médicos, las reducciones de costos compartidos son a menudo llamadas "ahorros adicionales." Si califica basado en sus ingresos, debe inscribirse en un plan en la categoría plata para conseguir los ahorros adicionales.
  • Puede utilizar un crédito fiscal para un plan en cualquier categoría de metal, pero conseguirá reducciones de costos compartidos sólo si se elige un plan de categoría plata.
  • Si reúne los requisitos para las reducciones de costos compartidos, también tiene un gasto máximo de costos de su bolsillo — la cantidad total que tendría que pagar de su bolsillo por año. Al llegar a su máximo de pago de su propio bolsillo, su plan de seguro cubre el 100% de todos los servicios cubiertos.
  • Si es miembro de una tribu reconocida por el gobierno federal o un nativo de Alaska (ANCSA), puede calificar para reducciones adicionales de costo compartido.
Referido
Una orden por escrito de su médico de cuidados primarios para que usted visite un especialista u obtenga ciertos servicios médicos. En muchas Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO en inglés), usted debe conseguir un referido antes de poder recibir cuidado médico que no sea de su médico de cuidados primarios. Si usted no consigue un referido con anterioridad, quizás el plan no pague por los servicios.
Reporte de beneficios
Un resumen de las reclamaciones procesadas correspondientes al mes anterior; también se conoce como Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB).
Representante autorizado
Una persona que usted escoja para actuar en su nombre en el Mercado de seguros, tal como un miembro de su familia u otra persona de confianza. Algunos representantes autorizados pueden tener autoridad legal para actuar en su nombre.
Resultados de la encuesta a los miembros
Una encuesta hecha por la Encuesta al Consumidor sobre los Proveedores y Sistemas de Salud (CAHPS en inglés), que pide a los miembros del plan, que valoren el cuidado y sus experiencias con su plan y sus servicios.
Resumen de beneficios y cobertura (SBC en inglés)
Un resumen fácil de leer que le permite comparar lado a lado, los costos y coberturas ofrecidos por los diferentes planes médicos. Usted puede comparar sus opciones en base a precios, beneficios, y otras características que pueden ser importantes para usted. Usted recibirá el “Resumen de beneficios y cobertura” (SBC en inglés) cuando compare cobertura usted mismo o a través de su trabajo, cuando renueve o cambie de cobertura, o solicite un SBC de la compañía de seguro médico.
Revisión externa
Una revisión de la decisión de un plan de denegación de cobertura o pago de un servicio, llevada a cabo por una organización independiente, no relacionada con el plan. Si el plan deniega una apelación, se puede solicitar una revisión externa. En situaciones de urgencia, se puede solicitar una revisión externa incluso si el proceso de apelación interna aún no se ha completado. Una revisión externa está disponible cuando el plan niega tratamiento en base a necesidad médica, idoneidad, centro de salud, nivel de atención, o eficacia de un beneficio cubierto, cuando el plan determina que la atención es experimental y/o de investigación, o por rescisiones de cobertura. Una revisión externa, o bien confirma la decisión del plan, o revoca total o parcialmente la decisión del plan. El plan debe aceptar esta decisión.
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S

Sala de emergencia
El departamento de un hospital responsable de brindar servicios médicos o quirúrgicos inmediatos.
Seguro de accidentes del trabajo/Compensación al trabajador
Un plan de seguro que los empleadores están obligados a tener, para cubrir a los empleados que se enferman o sufren lesiones por actividades relacionadas con su trabajo.
Seguro médico
Un contrato que requiere que su compañía de seguro médico pague parte de, o todos sus costos médicos a cambio del pago de una prima.
Seguro Social
Un sistema que distribuye beneficios financieros a las personas jubiladas o incapacitadas, sus cónyuges, y sus hijos dependientes, basados en los ingresos que han declarado. Mientras trabaja, usted paga impuestos del Seguro Social. Cuando se jubila o si sufre una incapacidad, usted, su cónyuge, y sus hijos dependientes pueden recibir beneficios mensuales basados en los ingresos que usted ha ido declarando. Sus sobrevivientes pueden recibir beneficios del Seguro Social si usted muere.
Servicios de emergencia
Evaluación de una condición médica de emergencia y del tratamiento adecuado para evitar que esa condición empeore.
Servicios de hospital y servicios médicos en la Sala de emergencia
Los servicios que presta un médico titulado en un hospital o en la sala de emergencia de un hospital.
Servicios del médico
Servicios de la salud que facilita un médico licenciado o doctor en medicina (M.D. en inglés), o doctor en osteopatía (D.O. en inglés).
Servicios dentales básicos
Servicios dentales como empastes, extracciones y anestesia.
Servicios dentales complejos
Incluye procedimientos como tratamientos de conducto, servicios periodontales (raspado y alisado radicular), dentaduras completas y parciales, coronas y puentes.
Servicios dentales pediátricos
Servicios dentales de rutina para niños hasta los 19 años, como exámenes bucales, radiografías, empastes, extracciones y más.
Servicios dentales preventivos
Se refiere a exámenes bucales, radiografías, limpiezas y tratamiento con flúor para niños.
Servicios de prevención
Servicios de salud de rutina que incluyen exámenes, chequeos, y consejos al paciente, para prevenir enfermedades, condiciones, u otros problemas de salud.
Servicios de rehabilitación
Servicios de cuidado médico que ayudan a una persona a mantener, recobrar, o mejorar habilidades y funciones de la vida diaria que se han perdido o son deficientes debido a que la persona ha estado enferma, lesionada, o incapacitada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje, y servicios de rehabilitación psiquiátrica, en tanto que pacientes internados y/o ambulatorios.
Servicios en Centros para enfermos terminaes
Servicio para de apoyo para mantener cómodas a las personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal, así como a sus familias.
Servicios en el hogar y en la comunidad (HCBS en inglés)
Servicios y asistencia ofrecidos en su hogar o en la comunidad, por la mayoría de los programas estatales de Medicaid, y que ayudan con las tareas diarias tales como bañarse y vestirse. Estos cuidados están cubiertos cuando son facilitados por trabajadores de la salud o, si su estado lo permite, por la propia familia.
Servicios especializados de enfermería
Servicios que una enfermera titulada te proporciona en tu casa o en un centro de enfermería especializada; también conocidos como servicios especializados prestados por un terapeuta o técnico titulado.
Servicios excluidos
Servicios médicos que su seguro o plan médico no cubren y no pagan.
Servicios para la salud mental
Atención o tratamiento para condiciones emocionales o de comportamiento proporcionados por un médico con licencia o un profesional en salud mental.
Servicios para pacientes ambulatorios
Atención médica o tratamientos proporcionados en el consultorio de un médico, hospital o establecimiento que no requieren una estadía durante la noche, como radiografías, ultrasonidos y tomografías axiales computadas (CAT).
Servicios para pacientes hospitalizados
Servicios que recibe una persona que es admitida en un establecimiento como paciente hospitalizado para que un médico titulado le proporcione atención o tratamiento que son necesarios desde el punto de vista médico.
Servicios para pacientes ambulatorios
Atención médica o tratamientos proporcionados en el consultorio de un médico, hospital o establecimiento que no requieren una estadía durante la noche, como radiografías, ultrasonidos y tomografías axiales computadas (CAT).
Servicios pediátricos de la vista
Servicios de rutina de la vista para niños hasta los 19 años, como exámenes de la vista, anteojos prescritos y lentes de contacto.
Servicios de rehabilitación
Servicios de salud que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y funcionamiento en su vida diaria. Algunos ejemplos incluyen la terapia para un niño que no está caminando o hablando a la edad anticipada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje y otros servicios para las personas con incapacidades en tanto que pacientes internados y/o ambulatorios.
Servicios de salud mental
Servicios o tratamientos de condiciones emocionales o del comportamiento que se reciben de médicos o profesionales de la salud mental titulados.
Servicios de hospital y servicios médicos en la Sala de emergencia
Los servicios que presta un médico titulado en un hospital o en la sala de emergencia de un hospital.
Servicios de habilitación
Servicios de salud a corto plazo para ayudar a una persona a adquirir las habilidades físicas apropiadas para su edad que son necesarias para la vida diaria.
Servicios de salud en el hogar
Servicios de salud proporcionados en la residencia del paciente.
Servicios en Centros para enfermos terminales
Tranquilidad y apoyo a las personas que se encuentran en las últimas etapas de una enfermedad terminal.
Servicios especializados de enfermería
Servicios que una enfermera titulada te proporciona en tu casa o en un centro de enfermería especializada; también conocidos como servicios especializados prestados por un terapeuta o técnico titulado.
Suscriptor
Un asegurado o titular de una póliza que cumple de forma continua con todos los requisitos de elegibilidad y está afiliado conforme a un contrato y no como dependiente.
Subsidio o Crédito tributario de la prima
Asistencia del gobierno para ayudar a pagar la factura mensual del seguro médico disponible para quienes cumplen con los requisitos. El crédito tributario depende de los ingresos de la familia, la cantidad de miembros de la familia y sus edades, y también del lugar donde viven. No paga por los gastos de atención médica a tu cargo, pero puede haber asistencia financiera disponible para quienes cumplen con los requisitos.
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T

TTY
Un TTY es un aparato de comunicación usado por personas sordas, con deficiencias auditivas, o que sufren una incapacidad grave del habla. Las personas que no disponen de un TTY pueden comunicar con un usuario que tenga un TTY, a través de un centro de retransmisión de mensajes (MRC en inglés). Un MRC tiene operadores disponibles para enviar o interpretar mensajes por medio de TTY.
Tipo de plan
Una categoría de planes de salud, como PPO, HMO y EPO.
Transporte médico de emergencia
Servicios de ambulancia en caso de una condición médica de emergencia.
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V

Valor Actuarial
El porcentaje promedio de los costos totales para beneficios cubiertos, que cubrirá un plan. Por ejemplo, si un plan tiene un valor actuarial del 70% en promedio, usted tendría que pagar el 30% de los costos de todos los beneficios cubiertos. Sin embargo, podría ser responsable de un porcentaje mayor o menor de los costos totales de los servicios cubiertos para el año, dependiendo de sus necesidades reales de atención médica y los términos de su póliza de seguro.
Visitas de bienestar para bebés y niños
Routine doctor visits for comprehensive preventive health services that occur when a baby is young and annual visits until a child reaches age 21. Services include physical exam and measurements, vision and hearing screening, and oral health risk assessments.
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