Simplificando el proceso de reclamaciones

19 de May de 2025

En Florida Blue, siempre nos esforzamos por simplificar nuestros procesos para hacer que la atención de salud sea más eficiente y económica. También queremos mejorar la experiencia de la atención de salud para los pacientes y los médicos. Una forma en la que estamos logrando esto es haciendo que el proceso de las reclamaciones de atención de salud sea más sencillo y rápido.

La revisión de reclamaciones es a menudo un proceso rápido. En muchos casos, las reclamaciones de Florida Blue son aprobadas automáticamente. Nos sentimos orgullosos de ser reconocidos por hospitales, médicos y organizaciones líderes en atención de la salud como los mejores en su clase para la revisión y aprobación oportuna.

Entendemos que cualquier retraso o denegación puede ser frustrante para los pacientes y los médicos. Es por eso que estamos trabajando para reducir aún más el número de reclamaciones denegadas, que ya es significativamente más bajo que el promedio de la industria.¹ Continuamos invirtiendo en la tecnología avanzada y optimización de procesos para mejorar nuestras capacidades de procesamiento de reclamaciones. 

Así que, ¿qué es la revisión de reclamaciones? Cuando recibes atención médica, tu proveedor de atención de salud presenta una reclamación a tu compañía de seguros. Luego se revisa para verificar los detalles de la reclamación, como si el cuidado está incluido en tu plan de seguro y si el cuidado fue proporcionado por un médico dentro de la red o fuera de la red.

Si una nueva reclamación no es aprobada de inmediato, es probable que sea porque falta información. Una vez que se proporciona esa información, la mayoría de las reclamaciones se procesan rápidamente. Si una reclamación es denegada, generalmente significa que se necesita más información de tu médico.

Los datos y las estadísticas lo dicen todo. Florida Blue aprueba el 90% de las reclamaciones sin necesidad de revisión adicional. De las reclamaciones que no podemos aprobar rápidamente, la mayoría es porque falta una pieza de información. Al final, es un número relativamente pequeño de las reclamaciones que son denegadas definitivamente — y eso suele ser porque las reclamaciones son duplicadas, el miembro está cubierto por otra compañía de seguros, o las reclamaciones son por servicios que no están cubiertos por el plan.²

En Florida Blue, estamos comprometidos con hacer que la experiencia de atención de salud sea más fácil y económica. Nuestro proceso de revisión de reclamaciones es una forma en que estamos logrando eso. Al utilizar la tecnología y trabajando en equipo con los proveedores de atención de salud, estamos transformando la forma en que se proporciona la atención de salud.

Para ver otras formas en las que estamos simplificando la atención de salud, conocer cómo estamos mejorando nuestro proceso de autorización previa.

¹KFF Claims Denials and Appeals in ACA Marketplace Plans in 2023
²Basado en datos internos
Las pólizas tienen limitaciones y exclusiones. La cantidad de beneficios que se proporcionan depende del plan que se escoja y las primas pueden variar de acuerdo a la cantidad de beneficios seleccionados.
Esta es una traducción de su original en inglés. La versión en inglés prevalecerá.